やぶしたニュース

　高額療養費の自己負担限度額引き上げに対して、患者団体などから反対意見が続出、国会で連日議論が繰り広げられている。厚生労働省は現時点では、「多数回該当」については据え置き、当初の案から見直す方針だ。

　限度額引き上げを巡っては、議論が十分に尽くされていないとの指摘がある中、厚労省社会保障審議会医療保険部会委員を務める日本医師会常任理事の城守国斗氏に、限度額引き上げの是非や昨今の議論の受け止めについてお聞きした

2024年末には「直美」という言葉が少し流行しました。初期研修が終わってすぐに美容クリニック等に就職する先生方のことです。臨床医の仕事のハードさや、待遇の悪さに将来性が見いだせず、美容クリニックへの就職となったのだと思います。

　もっとも、年末から今年にかけて、大型の美容クリニックの倒産が相次ぎ、「直美叩き」もやや収まったようにも感じています。

　僕自身の現在は、臨床医業務が占める比率は2割程度なのですが、医師になった当初は臨床医オンリーでした。その頃には消化器内科、循環器内科などのいわゆる「ハイパー」な内科の先生や、何よりも外科の先生のフットワークの軽さや責任感に強い尊敬と憧れ、そして自分がそういう生き方をできないことへの少しの寂しさを持っていました。今でも自分の心の奥にあるそういった感情が浮かび上がってくることがあります。

　もちろん、現在の若手の先生にも同様の「ハイパー志向」を持っている方も多いだろうなぁとは思いますが、「直美」のように収入や、ライフ・ワークバランスを考える方が増えているのも間違いないことかなと思います。

「直産」、契約1年で終了し企業を転々とする医師も

　最近では「直産」という言葉も聞かれるようになりました。「直美」が女性名でないように「直産」も農産物ではありません。初期研修が終わってから産業医の道に直接入るルートのことです。このルートは昔から産業医科大学には正式にありました。彼/彼女らは在学中から産業衛生について学び、就職後は上級の産業医に教わりながら一人前の産業医として育っていきます。まだ産業医の世界に入って10年程度の僕なんかは彼/彼女らから見るとひよっこみたいなものです。

　最近、産業医科大学出身ではない方でも同様に初期研修直後に産業医になる方をちらほら見かけるようになってきました。彼/彼女らは、紹介会社経由などで専属産業医としてデビューします。確かに当直や夜間呼び出しはないですし、ライフ・ワークバランスも悪くはないのでしょう。ただ、中には産業保健の基本的なことも知らないままこの世界に入ってきて1年で契約終了となり、企業を転々とする方も見られます。さらには、そうやって有名企業の産業医をいくつもやってきた履歴書を武器にして独立開業する強者もいると聞きます。

　これは本人にとっても、また依頼する側の企業にとっても、何よりそこで働く労働者にとってもいい事態であるとは思えません。資格を取るための50時間の研修では産業医業務を専門に行うには十分ではないのです。もちろん、入職してから熱心に学ぶことでそこをクリアしていく「直産」の先生も多いとは思うのですが、そこまで甘くはないという声が実際現場で産業医の指導をしている方から聞こえてきます。

放射線治療は、低酸素環境にあるがん細胞に対して十分な効果を発揮できない

　広島大学は2月3日、ラクトフェリンが放射線を用いたがん治療において、副作用を減らしつつ治療効果を高める可能性を明らかにしたと発表した。この研究は、同大原爆放射線医科学研究所の谷本圭司准教授、村上大徳大学院生、京道人助教、廣橋伸之教授、大学院医系科学研究科の小野重弘講師、相川友直教授、宮内睦美元教授、愛媛大学の深澤賢宏助教らの研究グループによるもの。研究成果は、「Antioxidants」に掲載されている。

　放射線治療は、がん細胞に放射線を照射してがん細胞を破壊する治療法。しかし、その効果はがん細胞の置かれた環境に大きく影響される。多くのがん病巣においてがん細胞は増殖が速いために血管新生が間に合わず酸素が不足している「低酸素環境」になっていることが知られている。この低酸素環境では、放射線が細胞を破壊するために必要な活性酸素種（ROS）が十分に作られないため、がん細胞へのダメージが減少し生き残りやすくなる。このため、低酸素環境は放射線治療において治療効果を下げる主要な原因とされており、そのような環境にあるがん細胞を効果的に破壊する治療法の開発が望まれている。

ラクトフェリンは正常細胞を守り、がん細胞の放射線感受性を高める

　ラクトフェリンは体内での鉄の輸送や貯蔵を助けるほか、細菌の成長を抑えたり、免疫システムを調節したりする働きがあると言われている。また、抗酸化作用を介して健康維持に役立つことが期待されている。最近の研究では、ラクトフェリンががん細胞にも影響を与える可能性が示唆されているが、その具体的な仕組みや放射線治療との関係については未解明の部分が多く残っている。

　今回の研究では、健康な口唇の正常細胞（KD細胞）と口腔がん細胞（HSC2細胞）を用いてラクトフェリンの効果を調べた。まず、高用量のラクトフェリンを投与すると、がん細胞の増殖を抑制することができたが、正常細胞も強くダメージを受けた。また、これまで知られていた通り、低酸素環境で培養しているがん細胞に放射線を照射すると、酸素が十分にある環境のがん細胞に比べて、放射線の効果が弱まることが確認された。このような低酸素環境で細胞に影響の出ない量のラクトフェリンを投与すると、正常細胞ではラクトフェリンが放射線のダメージを軽減する一方で、がん細胞では放射線による治療効果を高めることが分かった。この作用は、放射線被曝後の3時間以内にラクトフェリンを使った場合に特に強く見られた。

　放射線治療では、放射線が直接DNAを破壊する直接効果と、細胞内にROSを発生させて、これがDNAを傷つけることで細胞死が起こる間接効果がある。ラクトフェリンは正常細胞ではROSの量を減らし、DNAの損傷を防ぐ一方で、がん細胞では逆にROSの量を増加させ、放射線によるDNAの損傷を増やした。このように、ラクトフェリンは正常細胞とがん細胞で異なる働きをしていることが確認された。また、RNA-seq解析で網羅的に遺伝子発現量を調べたところ、ラクトフェリンが正常細胞の細胞死に関わる遺伝子を抑制することにより保護的に働き、がん細胞の抗酸化能やDNA修復能を奪うことにより放射線効果を増強していることが明らかとなった。

ラクトフェリンの作用機序は未解明だが、放射線治療補助剤としての可能性が広がる

　この研究によって、ラクトフェリンが正常細胞の細胞死に関わる遺伝子を抑制することにより保護的に働き、がん細胞の抗酸化能やDNA修復能を奪うことにより放射線効果を増強していることが明らかとなったが、なぜ低酸素環境で特に効果を発揮したのか？どのようにして細胞死、抗酸化、DNA修復などに関わる遺伝子の発現量を調整しているか？メカニズムを詳細に解明する必要がある。また、今回は口唇の正常細胞や口腔がん細胞を用いてラクトフェリンの効果を検証したが、これらの効果が他臓器のがん細胞でも再現されるかを評価することで、ラクトフェリンの治療適用範囲を拡大する可能性がある。

　今回の研究で示されたラクトフェリンの細胞ごとの機能（正常細胞の保護とがん細胞への放射線効果増強）は、放射線治療の補助剤としての応用可能性を強く示唆しているが、動物実験や臨床試験を通じて、その安全性と有効性を個体レベルで検証することが求められる。「ラクトフェリンを用いた放射線治療は、がん細胞に対する効果を増強しつつ、正常細胞を保護する画期的なアプローチとして、今後の研究と応用に大きな期待が寄せられる。将来的には、副作用の苦しさが少なく、安全にがん治療を行える手法が開発される可能性がある。」と研究グループは述べている。

歯科鋳造用金銀パラジウム合金の告示価格が３月から１グラム3,230円と、現在より220円引き上げられる。15日の中医協総会で報告されたもので、随時改定により歯科用貴金属９品目すべてが引き上げとなっている。
歯科通信

■　メルマガニュース
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良い入れ歯を使用していると死亡リスクが低い！！
　― 2024年11月29日「Journal of Prosthetic Dentistry」 ―
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[研究のポイント]
☆大阪府の後期高齢者歯科健康診査の受診者186,893人、平均観察期間3.2年のデータを分析した
☆奥歯のかみ合わせが悪化するほどに死亡の頻度が高くなることが明らかになった
☆状態の悪い入れ歯を使用していたり、入れ歯を使用していない人は、奥歯のかみ合わせが良い人と比べて死亡リスクが最大1.8倍になることが明らかになった
☆自分の歯を良好に保つことに加えて、歯を失った場合は適切に入れ歯を使用することが高齢者の健康において重要であることが示された。
https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2024.10.037

　頭頸部がんについて、日本頭頸部癌学会理事長で、国立がん研究センター中央病院副院長の吉本世一さんに聞いた。

　――頭頸部とは。

　「舌を含む口の中の口腔、耳と鼻、のどを中心とした頭や首の部分を指し、脳と目は除きます。のどは、食道につながる咽頭と、気管につながる喉頭に分かれます。耳鼻咽喉科の『咽喉』は、喉頭と咽頭の両方、のど全体を意味します。約１万人いる耳鼻咽喉科の医師のうち、約５００人が頭頸部がんの専門医に認定されています」

　――がんの原因は。

　「空気や食べ物と飲み物の通り道となるのどでは、たばことアルコールが、がんのリスクを高めます。子宮頸がんを起こすことで知られるヒトパピローマウイルス（ＨＰＶ）の持続感染も原因となります。ウイルスによるものは昔から一定の割合であったとみられますが、近年のワクチン接種の議論などから、中咽頭がんで注目されるようになりました」

　――患者の傾向は。

　「甲状腺がんを除くと、年間でのべ３万人が頭頸部がんを発症します。最も多い口腔で全体の４分の１を占め、下咽頭、喉頭、中咽頭と続きます。高齢になるほど、がんになりやすくなることを考慮し、年齢を調整して全体の発症傾向を分析した場合、患者が減っている部位もあります。鼻の両脇にある空洞、上顎洞にできるがんは、原因となる副鼻腔炎が抗菌薬治療で減ったため、減少しました。喫煙率の低下に伴って喉頭がんもトータルでは減少しています。ただし、男性ほど喫煙率が落ちていない女性では、あまり減っていないのが課題です」

　――治療のポイントは。

　「根治を第一としつつ、場所が顔や首であるため、見た目の維持と、機能の温存を考慮した治療法を検討することが重要になります。がんとその周辺を大きく切り取らなければならない場合は、空いた部分に、太ももやおなかの皮膚とその下の組織を血管とともに移植する再建手術を同時に行います。口やのどでは、食べ物をかんでのみ込んだり、声を出したりするのに影響することがあります。再発のリスクを考えながら、がんの周囲をどこまで切り取るか注意深く検討することになります」

　――再発や転移の場合は。

　「手術が難しい場合は放射線が有効ですが、一度放射線治療を受けた場所に再度、根治を狙っての照射はできません。分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を用いた薬物治療が中心となり、患者の体調や持病などに合わせて薬を選んでいきます」

　――早期に発見するには。

　「自覚症状がない場合が多いです。首にしこりができるなどの違和感を覚えたら、早めに耳鼻咽喉科で調べてもらいましょう。大腸や肺のがんと違って自治体による定期検診はありませんが、歯科検診や胃カメラ検査で見つかる場合もあります」（江村泰山）（次は「能登地震１年　被災地から」です）

日本大学歯学部の神尾宜昌（のりあき）准教授（感染症免疫学講座）らの研究チームは、歯周病の原因菌（P.G）が産生するタンパク質分解酵素（ジンジパイン）が、インフルエンザウイルスの感染を促進させるメカニズムを明らかにした。

　口腔内の衛生環境の悪化が、インフルエンザを含む呼吸器感染症の発症や、重症化と結びついているとの報告があり、歯周病菌についてもインフルエンザの感染に影響する可能性が指摘されてきた。

　研究チームは、歯周病の代表的な原因菌が生み出す「たんぱく質分解酵素」に着目し、Ａ型インフルエンザウイルスへの感染に及ぼす影響を、イヌの腎臓由来の培養細胞を使って調べた。この結果、酵素（ジンジパイン）によって、ウイルス表面のたんぱく質（ヘマグルチニン）が開裂（切断）され、細胞に感染しやすい形状に変化することが確認された。
【歯科通信】

歯科外来・在宅ベースアップ評価料１の届出をしている歯科診療所は、１万4,535施設で全体の22.0%となっている。各地域厚生局で公開している届出状況を調査した。北海道、東海北陸、近畿、四国、九州の厚生局は１月1日時点、東北、関東信越、中国四国の厚生局は12月１日時点の状況。都道府県別では、徳島49.0%、岐阜48.0%、香川41.6%、が４割を超え、３割代は島根39.4%、高知37.3%、長崎36.6%、広島35.8%、岩手34.6%、山口32.9%、宮崎30.8%、秋田30.7%、石川30.5%、三重30.5%、鹿児島30.0%の11県。
【歯科通信】

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金パラ告示価格 ３月から3,230円に 歯科用貴金属価格の随時改定で
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　歯科鋳造用金銀パラジウム合金の告示価格が３月から１グラム3,230円と、現在より220円引き上げられる。15日の中医協総会で報告されたもので、随時改定により歯科用貴金属９品目すべてが引き上げとなっている。
【歯科通信】