医療事故調査制度の運営に携わる日本医療安全調査機構は１７日、処方薬の間違いや過量投与など基本的な確認不足による薬剤誤投与で患者が死亡したケースが、２０１５年１０月から５年間で少なくとも３５件あったと明らかにした。再発防止に向け、要点を絞ったマニュアルの作成などを求める提言を公表した。
提言では、スタッフが不足する夜間などの時間帯は定められた確認作業をするのが難しい場合があるとし「確認手順が煩雑だと実施者の作業負荷が高まり、不順守につながり得る」と指摘した。
機構によると、１５年１０月から２０年９月に医療機関から報告を受けた医療事故の院内調査結果１５３９件の中で、薬剤の関連が否定できない死亡事例は２７３件。うち３５件が確認不足による誤投与が原因と考えられるという。
提言では、薬剤投与は医師の処方、薬剤師の調剤、看護師の投与と３職種が関わる特徴があり、それぞれが役割と責任を果たす必要があると説明。互いの共通理解の不足などを課題に挙げた。
患者自身が服用前に薬の確認作業をする必要性にも言及。医療従事者と患者が処方内容を情報共有し、患者が以前と異なる薬を渡された際などに疑問点を伝えられる仕組み作りも提案した。