常在菌は日常的に体内に住みついている菌のこと。
悪玉もあれば善玉もいて、一定の割合で拮抗していて
病原性の強い菌の増殖を抑制しています。
口腔感染症の多くは口腔内常在菌が原因ですが、
口腔内細菌は大腸菌などの一般細菌などに比べて
病原性が非常に低いため、口腔疾患は発症までに時間がかかります。
本来口腔内には歯や粘膜に付着できる菌しか定着できませんが、
口腔ケアが不十分だとプラーク（歯垢）量が増加し、
定着できない菌も初期プラーク形成菌に付着してしまいます。
結果、プラーク量と共に縁下プラークに生息する偏性嫌気性菌が
発育可能となるため、歯肉炎や歯周病が発症しやすくなります。
むし歯や歯周病は生活習慣病と思われがちですが、細菌感染症です。
健康に暮らすためには口腔ケアが重要であり、
常在菌とより良い共生関係を維持することが大切になってきます。
４月24日（月）に開かれた参議院決算委員会で「口腔の健康は全身の健康につながる」との認識を示した上で「口腔と全身の健康の関係に着目しながら総合的な歯科口腔保健の政策を推進していきたい」との考えを厚労相が自ら示したことは画期的とも言える。
答弁では、「口腔ケアで誤嚥性肺炎の予防につながる、歯数が多いほど何でも噛んで食べる割合が多い」との調査結果も報告されている。
さらに「高齢者の患者の増加によって歯科保健医療の状況は大きく変わっている。今後、医科と連携した歯科訪問診療の充実、多職種による研修・会議への歯科医師の参画を通じて地域における取り組みを進めていくことが重要と認識している」と述べた。
奥羽大（郡山市）の大島光宏薬学部教授（５９）を中心とした研究グループは、歯肉から出るごく微量の液体（組織液）のマイクロＲＮＡで、歯周炎を高精度に診断できる方法を開発した。３０日、欧州生化学連合の世界的な専門誌で公開した。歯周炎を一目で診断できる世界初の技術として、将来的に臨床現場での幅広い活用が期待される。
歯周炎はこれまで、歯科医が歯周ポケットの深さや歯肉の色、Ｘ線写真などで見て診断していた。今回の方法では、歯と歯茎の間に濾紙（ろし）を挟み、組織液に含まれるマイクロＲＮＡを採取して増幅。マイクロＲＮＡが高く現れたか低く現れたかをパネルを使って表し、歯周炎か健常かを一目で分かるようにした。
歯周炎検査法のイメージは、健常は上が高く発現し（赤色）、下が低く発現（緑色）。歯周炎は上が低く発現し、下が高く発現している。パネルを通して、調べた部位の病気が現在進行しているのかどうかを客観的に判断できる。
研究は奥羽大薬学部、東大呼吸器内科、東京医科歯科大歯周病学分野、慶大理工学研究科、日大歯学部と共同で進めた。大島教授は「生物学的根拠に基づき、歯周炎を客観的に診断できるようになったのは画期的。早期発見に向けて追加研究を進めていきたい」と話した。新たな診断法は国際特許を申請している。
マイクロＲＮＡをめぐっては、全国の研究者らが、がんを早期診断できるシステムを構築するなど、国内外から注目が集まっている。研究は、ふくしま医療福祉機器開発事業費補助金を活用した。
歯が無くなった時の治療法のひとつとして
インプラントは見栄えが良い、発音が安定する、
など、生活に豊かさが戻ってきます。
<インプラントのメリット>
・健康なは（残っている歯）への負担が少ない
・口の中の違和感がない
・取り外す面倒がない
・むし歯にならない
・審美性が高い
・しっかりと咬むことができる
・発音が安定する
<インプラントのデメリット>
・保険適用外のため高額
・外科手術になるため麻酔や出血を伴う
・重度糖尿病や骨粗鬆症の方は出来ない場合がある
・インプラントと骨が付かない場合がある
・治療後、メンテナンスが必要になる
（粘膜と強くつかないため感染に弱い）
・治療期間が長い
・抜けたり壊れた時に修理が難しい
古くは紀元前3世紀頃のローマ人の上顎に埋まっているインプラントが
発見されており、非常に長い歴史を持っています。
1980年代より現在のような治療の形になってきていて
治療を受けた方の約8割が非常に満足しているとのデータもあります。
美味しいもの、お好きですか？
食べることは生命を維持するとても大切な行為であり、本能ですが、
食生活は人それぞれです。
美味しいものを食べたい方、全くこだわらない方、
健康にいいものを食べたい方、好き嫌いや食事制限がある方。
しかし、しっかりと歯がある、唾液が分泌されるなどが揃って
「食べる」という行為を行なうことが出来ます。
歯が無くなってしまう原因の1位は歯周病です。
歯は親しらずを含め32本あります。
このうち20本は穀物を食べる臼歯、
8本が野菜や果物をかじる門歯、
4本が肉や魚に噛みつく犬歯です。
穀類：野菜、果物：肉、魚＝62.5：25：12.5が
歯から考えたバランスの良い食事ということになります。
1.お口の中の細菌が増えるのを抑えるために
糖分が多い食事を控えることが大切になってきます。
2.きのこ類や、根菜、海藻類などの食物繊維の多い食事も
お口の汚れを取り、歯周病予防に繋がります。
3.歯の形成にはカルシウムが必要になってきますので、乳製品や小魚、
ひじきや大豆製品なども気を付けて摂るようにするといいでしょう。。
4.血行を良くし、歯ぐきの老化を防ぐのはビタミンEです。
かぼちゃ、ニンジン、ほうれん草、アーモンドやクルミに多く含まれます。
5.健康な歯ぐきを作るためにビタミンCも必要になります。
イチゴやキウイ、レモンなどの果物全般やブロッコリー、セロリ等にも
多く含まれますので、食後のデザートは果物にすると
歯周病予防に繋がります。
これを食べれば歯周病が治るといった食事はないかもしれませんが、
上記のような食材を、少し気を付けて摂るようにすると
お口の健康に繋がることはあると思います。
しかし、規則正しい生活とバランスの良い食生活に気を付けて、
免疫力の低下を防ぐことや、お口の中を衛生的に保ち、
唾液の出を良くする食生活に気を付けたり、マッサージを行う
といったことがやはり大切になってきます。
体の健康はお口から。
お食事の際に意識していただければと思います。
今後のエビデンス構築が注目される「口腔ケア」
肺炎球菌ワクチンについては、2014年10月から高齢者への23価肺炎球菌ワクチンが定期接種として開始されて以降、対象年齢における接種率は約20％から50％程度にまで上昇。「欧米先進国の接種率に近づきつつある」（迎氏）。
門田氏によると、23価肺炎球菌ワクチンに関する日本の多施設前向き研究が最近報告されている。いずれも有意ではないものの、男性よりも女性、75歳以上よりも65-74歳、気管支肺炎よりも大葉性肺炎、市中肺炎よりも医療・介護関連肺炎（NHCAP）に対する予防効果（ワクチン有効性）が高いとの成績も示されている（Lancet Infect Dis 2017; 17: 313-321）。
また、口腔ケアに関して門田氏は「ワクチンや抗インフルエンザ薬以外に、現時点で評価に耐え得るエビデンスがあるのは口腔ケアのみ。しかし、今回のガイドラインで推奨を決めるレベルである同意率70％を超えるのに3回の投票が必要となるなど、まだエビデンスが十分でないところがある」との見解を示した。
迎氏「口腔内嫌気性菌の意義解明が必要」
今後の改訂に向け、迎氏と門田氏が注目するリサーチクエスチョンは何か。迎氏が挙げたのは「喀痰培養と遺伝子解析による結果の乖離」。日本における市中肺炎患者の喀痰検出菌として最も多いのは肺炎球菌とインフルエンザ菌。院内肺炎ではMRSAや緑膿菌が最も多いことが知られている。迎氏らの網羅的遺伝子解析による局所細菌叢に関する多施設共同研究では、市中肺炎で口腔内連鎖球菌や嫌気性菌が、NHCAPでも嫌気性菌などの喀痰培養では検出されにくい菌がこれまで考えられていた以上に関与している可能性が示されている（PLoS One 2013; 8: e63103、PLoS One 2015; 10: e0124697）。「市中肺炎やNHCAP治療において嫌気性菌までをカバーすべきか否か、あるいは院内肺炎におけるMRSA肺炎の取り扱いを、改めて検討していく必要がある」（迎氏）。
門田氏「誤嚥性肺炎の定義確立が重要」
門田氏が挙げたのは院内肺炎、NHCAP患者への実施が推奨された「誤嚥の危険因子評価」について。門田氏らのグループが、このCQに関する推奨を決定するに当たってシステマチックレビューを実施したところ、誤嚥のリスクと誤嚥性肺炎のリスクが同一に扱えないことが分かってきたそうだ（Sci Rep 2016; 6: 38097）。日本の高齢者肺炎の多くを誤嚥性肺炎が占めることが分かってきており、予防やリスク層別化など新たな課題も見えてきている。門田氏は「今回のガイドラインでは誤嚥のリスクと誤嚥性肺炎のリスクを分けて提示するのみにとどまり、誤嚥性肺炎の定義を明確にするまでにはたどり着かなかった。このガイドラインを機に誤嚥性肺炎の定義が確立されていくことが望ましい」と述べた。
集中治療室での治療が妥当か3項目で判定
敗血症の新定義は、qSOFA（quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment）およびSOFAから構成される。qSOFAは、2016年に提唱されたICU入室前の敗血症および敗血症性ショックの診断基準（JAMA 2016; 315: 762-774）。大規模患者コホートでの検証により、（1）呼吸数（22回/分以上）、（2）意識変容（GCS＜15）、（3）収縮期血圧のうち2点以上で、1点の場合に比べ死亡率が3-14倍に高まる――などの知見を得て提唱された基準。ICU内でSOFAスコア（PaO2/FiO2比、GCS、強心剤使用など6つの変数で構成）がベースラインより2点以上増加すると、敗血症と診断される。
院内肺炎／NHCAPでは誤嚥、耐性菌リスク評価を推奨
新ガイドラインでは、市中肺炎および院内肺炎／NHCAPの診断・治療、肺炎予防に関する25項目のクリニカルクエスチョン（CQ）と推奨を提示。Mindsの手法に沿ったシステマチックレビューとメタ解析に基づくエビデンスレベルと、委員の投票による推奨度などを決定した。「各CQに関して利益相反のある委員は投票に参加できないこととされた」（門田氏）
各CQに対する推奨の強さの決定には、（1）アウトカム全般に対する全体的なエビデンスの強さ、（2）益と害のバランスは確実か（コストは含まない）、（3）患者の価値観や好みを反映しているか、（4）負担の確実さ（あるいは相違）、正味の利益がコストや資源に十分見合っているか――の4項目を評価。
「市中肺炎に対し全身性ステロイドを使用しないことを提案する（実施しないことを弱く推奨、同意率70％）。ただし、重症成人市中肺炎に対して、全身性ステロイドを使用することを提案する（実施することを弱く推奨、同意率80％）」や「市中肺炎に対するエンピリック治療としてβラクタム系薬にマクロライド系薬を併用しないことを推奨する。ただし、重症例においてはβラクタム系薬単剤治療よりもβラクタム系薬・マクロライド系薬併用療法を行うことを推奨する」などを提唱。院内肺炎ではI-ROADによる重症度評価、NHCAPではA-DROP、CURB-65、PSIのいずれかによる重症度評価の他、院内肺炎／NHCAPについては誤嚥の危険因子、耐性菌の危険 因子を評価することが推奨された。
門田氏によると耐性菌の危険因子評価推奨の根拠とされたのは国内の2報の論文。両項目で重複していた項目などを参考に、（1）過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴、（2）過去90日以内に2日以上の入院歴、（3）免疫抑制状態、（4）活動性の低下（PS≧3、バーゼル指数＜50、歩行不能、経管栄養または中心静脈栄養法）――のうち、2項目以上を「耐性菌の高リスク群」と判定する。
院内肺炎／NHCAPでは敗血症、重症度、耐性菌リスクに基づくエンピリック治療方針を提示。敗血症がなく、軽症、耐性菌リスクがなければescalation治療（狭域抗菌薬を使用し、全身状態の改善が見られない場合に、必要に応じて広域抗菌薬への変更を考慮する治療）を、敗血症があり、重症度が高く、耐性菌リスクがある場合にはde-escalation多剤治療（広域抗菌薬で初期治療を開始し、全身状態の改善を確認し、原因菌を同定し感受性を確認した上で可能であれば狭域抗菌薬への変更を考慮する治療）を行うよう推奨している。
1. いったん激減も死因第3位にリバイバル
今回の肺炎診療ガイドライン統合には、高齢者の増加に伴う高齢者肺炎の実態や予後の考え方を呼吸器専門医だけでなく、非専門医や一般社会にも広く共有する狙いもあるようだ。
迎氏によると、戦前の日本人の死因は肺炎、胃腸炎、結核といった感染症がほとんどであったが、抗菌薬の開発で大半の感染症は激減。しかし、肺炎だけが再び日本人の主要な死因として復活。2011年には脳血管障害を抜いて3位に上昇した。「1960年頃から脳血管障害による高齢者の死亡数は減り続けている一方、肺炎による死亡は横ばい」と迎氏は説明する。
2. 肺炎死、高齢者の割合「96.8％」
日本における肺炎死亡者数に占める65歳以上の高齢者の割合は96.8％。「若い人も肺炎にかかるが、ほとんど死亡しない。肺炎で亡くなるのは高齢者と言える」と迎氏。高齢者の増加に伴い年間死亡者数は増え続けており、2010年時点の全死亡数約120万人のうち、65歳以上の高齢者は約102万人を占める。死亡者のほとんどは病院で亡くなっているのが現状だ。
迎氏によると、2030年には年間死亡者数が今より40万人増える見通し。「このままでは医療資源は限界を迎え、看取り先の確保もままならなくなる」との見方を示す。
3. 肺炎死のリスクは「耐性菌」よりも「誤嚥性肺炎」で急上昇
高齢者肺炎の多くは誤嚥性肺炎であることも分かってきている。全国調査では全肺炎入院患者の60％強を誤嚥性肺炎が占め、原因別では市中発症肺炎の約60％、院内発症肺炎では90％近くを占める。また、誤嚥性肺炎は50歳以降、加齢とともに急激に上昇し、70歳以降ではほとんどを占める（J Am Geriatr Soc 2008; 56: 577-579）。門田氏らによる市中肺炎患者417例と医療ケア関連肺炎（HCAP）患者220例の後ろ向き研究では、肺炎による死亡リスクは肺炎の重症度や耐性菌による治療失敗よりも、誤嚥性肺炎で最も高まることが明らかになっている（Respirology 2013; 18: 514-521）。
4. 終末期の評価指標は「生存率改善」が最適とは限らない
迎氏と門田氏は、終末期の医療に対する考え方の参考になる報告として、国立長寿医療研究センターの三浦久幸氏らによる、第50回日本老年医学会学術集会の発表演題を紹介。それによると、高齢者を対象とした終末期の事前指示書の内容に関する、終末期に胃瘻や人工呼吸器、心肺蘇生、抗菌薬の強力な使用を「希望しない」と答えた割合は9割前後に上っていた。
また、迎氏によると、米国の介護施設入所の重度認知症患者323例を対象とした前向きコホート研究では、肺炎症状への抗菌薬投与が投与経路（経口、静注、筋注）にかかわらず無治療に比べ、死亡率を約80％減少させた。しかし、認知症患者の安楽さ（SM-EOLDスコア）は無治療に比べ、有意に悪化したとの結果も報告されている（Arch Intern Med 2010; 170: 1102-1107）。
5. 2011年、医療・介護関連肺炎から「重症度判定」外れる
日本における肺炎の疫学を踏まえ、2011年に日本呼吸器学会は従来のガイドラインでは対応が難しい「医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare associated pneumonia； NHCAP）」を新たに策定し、診療ガイドラインを発表した。NHCAPは米国で提唱されたHCAPを参考に、在宅介護患者の医療行為関連肺炎を包括した日本独自の定義。
NHCAPガイドラインでは初めて、医学的適応に基づく重症度判定ではなく「治療区分」の考え方が導入された。これはNHCAPや院内肺炎の多くに誤嚥性肺炎や疾患終末期、老衰が含まれること、こうした患者への強力な治療が時に必ずしも有益なことだけではないと考えられるケースが少なくないとの倫理的な配慮を踏まえた考え方だ。具体的には、NHCAPと診断された場合、患者や家族をよく知る主治医が本人や家族の意向を尊重し、倫理面にも配慮しながらA-Dの4群に分類された治療の場（外来、入院・ICU）と治療内容を決めていくこととされた。
6. 「専門医が主治医となった治療」でも予後改善は難しい！
高齢者肺炎について、最近、日本で注目すべきデータが報告されている。門田氏らは、大分県の急性期病院に入院した65歳以上の肺炎連続症例を後ろ向きに解析。傾向スコアマッチングを用いて呼吸器専門医による治療を受けた群（68例）と非呼吸器専門医による治療を受けた群（182例）の予後を比較した。
呼吸器専門医が主治医となった治療群と、非専門医が主治医となって呼吸器専門医が週1回のカンファレンスで相談に応じた治療群との間に有意な生存率の差はなく、多変量解析では90日後の死亡リスクが寝たきりで約4倍上昇し、栄養状態良好の場合の同リスクはほぼ半減していた（Clin Respir J 2016; 10: 462-468）。門田氏は、この結果について「高齢者肺炎では必ずしも呼吸器専門医を主治医とする必要はないが、寝たきりと栄養状態良好など、本人の状態が予後に大きな影響を与えていることからチーム医療・ケアの重要性を示唆しているとも考えられる」と話す。
「NHCAPガイドラインを機に呼吸器専門医の間では、高齢者肺炎の位置付けに対する理解が深まっていったと思う」と迎氏。しかし、「高齢者肺炎の課題として、原因菌をたたくだけでは治癒が困難なこと、そしてそのことを周りの家族や医療者側すらも理解していないことがある」とも指摘。「新規抗菌薬の開発や医療の発展が高齢者肺炎にあまり恩恵を与えていない可能性があることは、広く認識されていくべき」と話す。