やぶしたニュース

Ｑ　歯周病で動脈硬化になるか

　動脈硬化を指摘されても不思議でない年齢ですが、内科で受診したときに、「お口を開けてください」と指示され、「歯周病がありますね。動脈硬化の原因になっていることがあります」と言われ驚いています。（６７歳・女性）

　Ａ　摘出された内臓から菌の検出も

　専門分化が進んだ医療の世界では往々にしてあることですが、僕自身も、歯周病と動脈硬化性疾患とが深く関係していることを初めて知ることになりました。今回は、歯科領域の門外漢であるＤｒ北村からの回答であることをあらかじめご承知おきください。

　わが国ではまだ広く知られていませんが、歯周病と動脈硬化性疾患との関係については、既に２００９年に米国心臓病学会と米国歯周病学会が合同で臨床家に向けたメッセージを発表しています。その内容とは、動脈硬化性疾患患者の診察の際は、歯科医と医師が綿密に連携すること、歯周病がある場合、細菌の除去と炎症を抑えるような治療を行うこと。また、歯周病患者の診察の際は、動脈硬化性疾患と関連があることを知らせるだけでなく、喫煙・家族歴・脂質異常症・高血圧などの動脈硬化の危険因子がある場合、生活習慣の改善や必要に応じて医学的に診断、治療をすべきであるというのです。

　歯周病が動脈硬化を進行させるしくみは不明ですが、最近の研究では、手術によって摘出した心臓弁や大動脈瘤（りゅう）の組織から歯周病菌が検出されているのです。

　菌血症という病気をご存じでしょうか。血液は本来、無菌状態に保たれていますが、抜歯時に一時的に口腔（こうくう）内にある細菌が血液中に侵入することがあります。抵抗力がある健康な人であれば、その細菌を排除できますが、エイズをはじめ免疫力が落ちてしまう病気があったり、抵抗力が落ちている高齢者、がんの化学療法や放射線療法をしている患者などでは、これが命取りにもなりかねません。抜歯時に、数日間抗生物質を服用するように求められるのはそのためです。歯周病も同様で、歯周病菌による菌血症が心臓・血管系に限らず、各種臓器の病気にさまざまな影響を及ぼすことになるようです。

　歯周病の診断を受けた以上、歯科医院を訪ねて治療すること、年齢からしても動脈硬化のリスク因子を有している可能性がありますから、食生活の改善、無理のない範囲での運動などを心掛けてください。自身でできる口腔ケアとしては、うがいの励行、食べ物の残りカスの除去、舌のケア、歯と歯肉、歯間や義歯の清掃などがありますが、時々は歯科医など専門家によって口腔清掃をしてもらうことが大切です。口腔内の乾燥もマイナスだそうです。原因となる病気がなければ、耳下腺、顎下（がっか）腺、舌下腺を刺激する唾液腺マッサージが有効です。（日本家族計画協会クリニック所長、北村邦夫）

再発性の鼻出血と口腔内潰瘍が主訴の50代女性。
鑑別疾患として、ベーチェット病、クローン病、類天疱瘡などいくつかの疾患が挙がった。
果してこの中に該当する疾患はあるのか。
症例を提示した順天堂大学医学部研修医の黒沢唯氏が総括する。
まとめ：酒井夏子（m3.com編集部）

「NEJMケースレポート」
Vol.2.1 鼻出血と口腔内潰瘍を繰り返す女性
Vol.2.2 鑑別の切り札「VINDICATE」
Vol.2.3 再発性口腔潰瘍でANCA陰性、確定診断は

感染症、免疫不全、自己免疫性水疱形成障害が鑑別疾患に

提示症例について解説していく順天堂大学医学部研修医の黒澤唯氏

黒澤　答えは、粘液性の水疱性類天疱瘡です。鑑別をあげるとすると、大きく分けると（1）感染症、（3）免疫不全、（3）自己免疫性水疱性疾患――の3つに分けて考えられています。感染症ではヘルペスウイルスが口腔内の潰瘍なので挙げられていました。けれどプレドニンに反応していたので、ヘルペスウイルスだと症状は増悪することが多いため、そういう観点から違うと判断したようです。

　あとは免疫不全から挙がっていた多発血管炎性肉芽腫症（Granulomatosis with Polyangitis:GPA）。これは臓器瘻と腎症状があり、ANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody:抗好中球細胞質抗体）が陽性になることが多い。また、今回の症例は病理的にも違い、腎機能も正常で、胸部X線でも特に異常は認めていないので、除外したとのことでした。

　ベーチェット病やクローン病も鑑別に挙がっていたのですが、これらはAnti-saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA)というのが、クローン病とベーチェットに関係しているらしく、それが陽性だったと。ただ、他の検査が合わなかったこと、また、臨床所見が合わないことで、除外されています。外陰部潰瘍や眼の症状もないので、ベーチェット病も否定できると考えたようです。

熊谷市平戸の特別養護老人ホームで昨年１２月、入所者の女性＝当時（８８）＝が誤って渡された別の入所者の薬を服用後に嘔吐（おうと）し、誤嚥（ごえん）性肺炎で死亡していたことが４日、県などへの取材で分かった。県は同施設に再発防止と改善を指導。県警は業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。また、この事故を含む昨年発生した８件の事故について、施設が県への報告義務を怠っていたことも判明した。

　同施設や県によると、女性は入所翌日の昨年１２月１９日、朝食時に別の入所者が服用しているパーキンソン病治療薬を飲み、約１時間半後に嘔吐。病院に搬送され、３日後の２２日に死亡した。診断の結果、薬の副作用で嘔吐した可能性が高いという。

　薬はケースに入れられ、朝食のお膳に乗せて女性に渡し、ホームヘルパー２級の資格を持つ男性職員（４８）が飲ませた。別の入所者の名前を呼んだ時、女性が「はい」と応答したため、誤配してしまったという。女性は認知症を患い意思決定ができない状態で、高血圧のため血圧降下剤などを服用する予定だった。男性職員は事故後、体調不良などを訴え退職した。

　事故原因について、施設長は「職員の認識不足。利用者の方の顔と名前が把握できていなかった」と説明。チェック体制にも不備があった点を認め、謝罪した。施設は再発防止に向けて服薬に関するマニュアルを見直し、本人確認の徹底や職員の増配などの措置を講じているという。

　県が事故を把握したのは女性が死亡して１カ月後の今年１月１６日で、女性の遺族からの通報が発端だった。県は同２８日、施設の立ち入り調査を実施し、２月２６日に文書で改善を指導。ほかにも過去１年で誤嚥事故など７件の事故が未報告だったことが発覚し、管理責任者の処分を求めた。

乳児を母乳で育てると、後に噛み合わせ異常が起きる可能性が低減するという。オーストラリア、アデレード大学のKaren Peres氏らの研究で示され、論文が「Pediatrics」オンライン版に6月15日掲載された。

　Peres氏らは小児1,300人超を5年間追跡し、生後3カ月時、1歳時、2歳時の母乳育児の状況を調べた。また、生後3カ月、1歳時、2歳時、4歳時でのおしゃぶりの使用頻度も尋ねた。小児の約40％は4年間、日常的におしゃぶりを使用していた。

　5歳時点で、小児らに開咬、交叉咬合、過蓋咬合、中等度～重度の噛み合わせ異常など、歯や顎の位置異常がみられるかを調べた。

　過蓋咬合のリスクは、生後3～6カ月に母乳のみで育てられた小児ではそうでない小児に比べて3分の1低く、6カ月以上の母乳歴がある場合は44％低くなっていた。同様に、中等度～重度の噛み合わせ異常のリスクも、それぞれ41％、72％低くなった。

　開咬、過蓋咬合、中等度～重度の噛み合わせ異常は一般に、ほとんどまたは完全に母乳で育った小児で少なかった。ただし、ほとんど母乳育児の児でも、おしゃぶりを使うと噛み合わせ異常の可能性がやや高かった。

　今回の研究は母乳育児と歯の健康の因果関係を証明したものではないが、「母乳育児は、口腔の筋発達や鼻呼吸を助ける。また、不正咬合の危険因子と考えられているおしゃぶりの使用率も低くなる」とPeres氏は話している。

【シドニー共同】オーストラリア東部のニューサウスウェールズ州政府は２日、シドニーの４カ所の歯科医院で衛生管理が不十分だったとして、治療を受けた約１万２千人に対し、ＨＩＶ（エイズウイルス）や肝炎に感染していないかどうか検査を受けるよう呼び掛けた。

　州政府は、医院の器具の消毒などが不十分で衛生管理に規則違反があったと判断。同日までに歯科医師６人を停職処分とし調査を続けている。患者の苦情で発覚した。

　州政府は「実際に感染が確認された事例はなく、可能性は低い」としつつ「Ｂ型、Ｃ型肝炎やエイズに感染した潜在的な危険がある」と指摘した。

日本でも増加しているインプラント周囲疾患ですが、なかでもインプラント周囲炎の治療は決して簡単なものではなく、治療成績も決して良くありません。その理由はインプラント周囲炎の進行スピードが速く、気付いた時には重症化していることが多いからです。もちろん初期の段階では非外科処置で改善することもありますが、基本的には外科処置が必要であると言われています。ですから、インプラント周囲組織の健康状態可逆性のインプラント周囲粘膜炎の状態で食い止めること、つまり炎症を引き起こす元凶となっているであろう歯肉縁上縁下のプラークコントロールこそ、インプラント治療を提供する私たちの命題と考えます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日歯広報　2015．6.15

症例
51歳の女性、鼻出血の増加と痂皮から完全閉塞+口腔潰瘍
暫定診断は？

患者　51歳女性

主訴　鼻出血、口腔潰瘍（有痛性：痛みの評価スケール8/10）

既往歴　橋本病、脂質異常症、偏頭痛、3年半前に一過性脳虚血発作（TIA）を発症。

生活歴　既婚、子供2人。喫煙なし、機会飲酒程度。オフィス仕事。

家族歴　母親と姉妹がセリアック病を罹患。また、姉か妹が強皮症。

現病歴
3年ほど前より両側の鼻血が出現。間欠性の咽頭痛と血痰、および鼻の痂皮を伴うが、鼻漏はなし。鼻中隔の活動性の出血を確認し、硝酸銀で焼灼も出血が持続。
症状出現から6カ月後の経鼻内視鏡検査で、鼻の痂皮と粘膜炎、鼻腔の癒着を確認。腫瘤、ポリープはなし。
その3カ月後の鼻前庭部の生検で癌を否定。プレドニンの漸減療法で鼻症状の部分的改善を確認するも、20カ月後には完全に鼻の通り道が閉塞。
1年前より頬粘膜と舌に潰瘍が発症。その後、4カ月に渡り鼻出血の増加と痂皮、副鼻腔のうっ血が継続。
8カ月前にリウマチ科を受診。呼吸困難と疲労、耳閉塞感、7Kgの体重減少、舌の潰瘍を確認。
5カ月前に直腸出血によりCFを実施し、2個の潰瘍を確認。炎症はないが、痛みスケール8と強く、オメプラゾール、コルヒチン、ビタミンBの処方でも改善せず。反復性の鼻出血と下部胃腸出血、疲労、睡眠不足、関節痛、肘や足の間欠的痛みを確認。紅斑や熱感、膨隆はなく、脱毛症やぶどう膜炎、外陰部潰瘍、肛門周囲瘻孔はなし。

検査所見
抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）が291UI/mL、抗二本鎖DNA抗体は陽性。
バイタルは正常で、電解質レベル、腎機能、肝機能、血清、たんぱく、電気泳動、ともに正常
梅毒、リウマトイド因子、抗核抗体、ANCAは全て陰性。
RO抗体、LA抗体、SLE抗体、リボヌクレオチドタンパクは陰性で、ASCAは陽性。
胸部CTで食道裂孔ヘルニアを確認。

神奈川歯科大学（横須賀市稲岡町）は、付属病院の移転新築のため、国道１６号に面する建設用地（同市小川町）で、旧公営駐車場の解体工事に着手した。高齢者のための訪問歯科診療科の増設や、災害時の身元確認のための情報センター機能を持たせるなど基幹病院としての役割を強化。院内のカフェテリアでは障害者や児童養護施設退所者を雇用する方針で、鹿島勇理事長は「地域に根ざし、社会的弱者に優しい口腔（こうくう）ケアの拠点にしたい」と話している。【田中義宏】

　病院は建設から約４０年が経過し、老朽化や耐震性の問題があることから、移転新築を計画。病院近くの小川町駐車場（約３０００平方メートル）を所有者の同市外郭団体「シティサポートよこすか」から約７億７５００万円で購入した。２０１７年９月の開院を目指す。

　計画では、新病院は鉄筋コンクリート１２階建て（延べ１万５７００平方メートル）。１階に高齢者・障害者専門の歯科診療科、障害者や養護施設退所者を雇用するカフェテリアや売店などを配置する。鹿島理事長は「カフェテリアは週６日間営業で障害者を半日ずつ計１２人雇用し、作業所などで作る菓子類も販売する。市内の児童養護施設を退所した若者を雇い、働きながらの就学も支援したい」と話す。

　そのほか、２階＝一般診療科▽３階＝高度先進統合診療科、小手術室▽４階＝口腔外科や臨床・病理検査室▽５階＝病棟（２５床）、手術室▽６階＝技工士・医員・学生の技工室▽７階以上＝臨床研修、レストランや食堂――などをそれぞれ設置する。

　地震による津波被害を想定し、病棟や磁気共鳴画像化装置（ＭＲＩ）などの重要医療機器は上階に置き、浸水の恐れがある地下階は建設しない。建物全体への被害を抑えるため、１階はパーティションを多用するなど、津波への抵抗が少ない構造にするという。

　東日本大震災の際に歯科のカルテが身元確認に役立った経験から、患者のＸ線写真などの情報をストックし、災害時の確認作業に活用する。