1．医師は労働者なのか
医師の働き方改革の制度の概略を前回お示しした。年間の勤務医の時間外労働の上限は原則960時間とされている。地域に必須の医療に影響が出るような医療機関や、研修医や高度技能を習得する必要がある医師が勤務する医療機関は、当面最大1860時間とされている。実は、医師の労働時間の上限は一般の労働者と異なる制度であり、施行を2024年4月とする猶予が設けられているが、労働時間の上限規制は全ての労働者が対象で既に労働基準法が改正されて2019年4月から適用されている。
では、そもそも労働時間というのは何だろうか。ここでいう労働時間は労働基準法の労働時間規制の対象となる労働者の労働時間のことである。雇用されて働いている人は労働基準法上の労働者である。もしかしたら、医師が労働者と言われると違和感を持つ人もいるかもしれないが、医療機関と雇用契約を結んで働いている限り労働基準法上の労働者に該当するので、労働時間規制も適用される。
症例
16歳男性。腹痛精査のために造影CTを施行し、ものの1分もしないうちに急変してしまった。顔色は土気色、stridorが出てきた、すぐに全身が真っ赤になってきた。
A医師によりすぐにアドレナリン筋注が行われた。血圧60/30mmHg、脈110/分。気管挿管は2回目で成功した。5分後改善がみられずアドレナリン2回目の筋注が施行された。抗ヒスタミン薬（H1ブロッカー＆ H2ブロッカー）およびステロイドも次々に投与された。リンゲル液を急速投与するも血圧は上がってこない。アドレナリンの持続点滴が開始されたが、血圧が改善してこない…どうしよう！
特効薬はアドレナリン！ タイミングが大事！
アナフィラキシーの特効薬はアドレナリン。血管収縮し心収縮を上げる以外に、最も大事なのは肥満細胞から多数の化学物質（ヒスタミン、ロイコトリエン、サイトカインなど）の遊離を抑えてくれることだ。タイミングが命であり、化学物質が全部放出しきってからアドレナリンを打っても、効果は期待できない。
抗ヒスタミン薬、ステロイドはアナフィラキシーではイマイチ
第一世代抗ヒスタミン薬はかゆみに効果があり、第二世代抗ヒスタミン薬は蕁麻疹に効果がある。「なぁんだ、皮膚にしか効かないじゃねぇか！」と思ったあなた、正解です、ただ心臓にもH2レセプターがあるため、心収縮力は改善する。基本的に皮膚のみならず全身の血管透過性が亢進しているアナフィラキシーでは、抗ヒスタミン薬では効果が期待できない。アドレナリンのほうがはるかに大事。もちろん抗ヒスタミン薬を使用するのはOK。だってアナフィラキシーへの進展を抑える利点はある。
ステロイドは二峰性のアナフィラキシーを予防するというが、そのエビデンスは乏しく（比較的まれ；0.18～4.5％）、これも即効性は期待できない。二峰性アナフィラキシーはアドレナリンの投与タイミングが遅いとき（＞1時間、OR 2.29）や、2回以上アドレナリンを要したときに多い（OR 2.7）という。
飲み物や食べ物・内服薬によるアナフィラキシーの場合、腸管内にある限りアナフィラキシーが持続する可能性があり、活性炭の内服を考慮する。喘鳴があれば気管支拡張薬の吸入を行う。
アドレナリンの使い方に精通せよ
アドレナリンはなるべく大きな筋肉に筋注（0.3～0.5mg）したほうが吸収が早い。大腿外側が原則。臀部も筋肉は大きいが皮下脂肪が多く、針が届かないことがある。三角筋は筋肉が小さく吸収が遅い。皮下注は吸収が遅く、論外。
10倍希釈（1：10,000）したアドレナリンを1mL（0.1mg）ずつ静脈注射する方法もあるが、かなり血圧が低下して危険なときのみに限る。静注は少しずつしたとしても血圧が急上昇することがあるので、なるべく避ける。通常は筋注で十分いける。5～15分で効果がなければ2回目を投与する。小児のアナフィラキシーは大人よりも、2回目の筋注を要することが多い。
アドレナリン筋注2～3回、十分な輸液をしても、ショックが遷延する場合はアドレナリンの持続点滴（5～15μg/分）を開始する。精密輸液ができない状況の場合、500mLのリンゲル液にアドレナリン1mg（1A）を入れ、1秒1滴で落とすと、7μg/分となる（1mL＝17滴で計算）。症状が安定して、バイタルサインが30分間安定したら減量してやめていく。
α遮断作用のある抗精神病薬でも、アナフィラキシーではアドレナリンが第一選択。2018年にアレルギー学会の後押しにより、アドレナリンはα遮断作用のある抗精神病薬の併用禁忌からはずされた。当たり前のことなんだけどね。血管が広がって血圧が下がったら十分な輸液を追加すればいいだけ。
NO！卵アレルギーはリスクとならない
画像
リスクの強さ
× 強い：リスクとならない根拠があり、インフルエンザ予防接種を受ける児において卵アレルギーはあっても全く問題ない
重要度
★★★★（推奨またはリスクの強さと研修医の正答率を考慮）
要 旨
インフルエンザワクチンは有効である（生後6カ月以上でNNT 22、2歳以上でNNT 5）。いっぽうで、卵アレルギー児に対するインフルエンザワクチン投与後のアナフィラキシーの発生率は、1,000,000回あたり約1回であり、卵を含まない他のワクチン接種の副反応率と変わらない。インフルエンザワクチンによって得られるメリットは高く、有害事象の発生率は低い。したがって、卵アレルギー児もインフルエンザの予防接種をすべきである。
心理的ストレスや発熱、激しい運動などの身体的ストレスによって発作性の頻呼吸が誘発され、PaCO2低下と呼吸性アルカローシスに基づく諸症状を呈する一過性の病態である。
診断のポイント
【考え方】
鑑別すべき疾患を示唆する所見がないことを確認する。もし症状が発作性でない場合、また努力性でない場合には、過換気症候群は否定的である。過換気発作を生じうる病態には、ほかに循環器疾患（急性冠症候群、不整脈、心不全）、呼吸器疾患（肺血栓塞栓症、気胸、喘息発作、COPD増悪）、代謝性疾患（糖尿病ケトアシドーシス）、甲状腺機能亢進症、てんかん発作などがあり、これらを鑑別除外しながら診断を進める。
【症状】
頻呼吸と呼吸困難、胸痛、口渇・発汗、手足・口唇のしびれ、テタニー、頭痛、めまい、失神など多彩である。問診上のポイントは、発作の頻度と持続時間、誘因（心理的ストレスになりうる背景）、回復時の状況などである。
【検査所見】
診察の基本に沿って、バイタルサイン〔意識レベル、血圧、脈拍、体温、経皮的酸素飽和度（SpO2）〕と呼吸音・心音などをチェックする。心電図と胸部単純X線所見に異常がないことを確認する。SpO2の低下を認める場合には、動脈血ガス検査を行い、pH、PaO2、PaCO2、HCO3－の数値から、器質的疾患を鑑別する。特にPaCO2低下と非代償性呼吸性アシドーシスを呈するにもかかわらず、胸部単純X線所見に異常のない場合は、肺血栓塞栓症を疑い、CTアンギオを行う。
私の治療方針・処方の組み立て方
背景に心理的ストレスに起因する強い不安が存在するので、まずは患者をリラックスさせ、頻呼吸が自然に鎮まる方向へ誘導する。それでも改善が得られない場合や、発作を度々反復する患者には薬物療法を行う。特に症状が著しく強い場合は、他疾患を十分に鑑別した上で、注射薬による鎮静を考慮する。
治療の実際
一手目 ：呼吸法の指導
従来、ペーパーバッグ法が推奨されてきたが、口を覆うことでむしろ不安が増強するので使用せず、適切な呼吸法を指導する。まず、SpO2の値を患者に示しながら“酸欠”ではないことを理解させた上で、呼気時間を5秒以上かけるよう、医療者側も一緒に行ってみせる。過呼吸を抑制するだけで手足のしびれが改善することを落ち着いた口調で説明する。
二手目 ：〈一手目に追加〉ワイパックス0.5mg錠（ロラゼパム）1回1～2錠（頓用）、またはソラナックス0.4mg錠（アルプラゾラム）1回1～2錠（頓用）
呼吸法を開始して30分経過しても症状の緩和が得られない場合は、内服薬を処方する。発作を反復し、しばしば来院する患者への対応は、あくまで対症療法として使用するにすぎないことを説明し、薬剤への依存性が生じないよう注意する。
三手目 ：〈一手目または二手目に追加〉ホリゾン注（ジアゼパム）1回5～10mg（筋注）または2分以上かけてゆっくり静注
投与の際はパルスオキシメーターを装着し、しばらくの間は低換気状態に陥っていないか監視する。
ケアおよび在宅でのポイント
家族などのキーパーソンへも丁寧な説明を行い、背景因子を一緒に考えてもらう。発作を頻回に繰り返す場合には、精神科や心療内科の受診を勧める。社会福祉上の問題を抱える患者にはソーシャルワーカーや保健所窓口など、相談先を紹介する。
大手医療機器メーカーのテルモが、米ファイザー製の新型コロナウイルスワクチンを巡り、１瓶で７回接種できる特殊な注射器を開発し、近く生産を開始することが９日、分かった。厚生労働省が５日に製造・販売を承認し、同社の甲府工場（山梨県昭和町）で今月末にも量産体制が整う見通し。２０２１年度は年２千万本を生産する計画。
テルモが開発した特殊注射器は、新型インフルエンザが流行した０９年、薬液を残さずに使えるよう開発した技術を応用した。またワクチンの効果を高めるため、針を３ミリ長くして筋肉に到達しやすい設計にした。
政府は当初、６回分注射できる前提で接種人数を積み上げていたが、国内で一般的に使われる注射器は筒の先に隙間があり、薬液が少量残るため５回分しか接種できないことが判明。医療機器メーカー各社に６回接種の特殊注射器の納入を働きかけていた。
テルモの社内実験の結果、政府が求めていた６回よりもさらに１回多く接種できることを確認した。出荷先は今後、政府と調整を進めるという。
新型コロナウイルス対策として県は１５日、医療機関に入院できず自宅やホテルで療養する患者への診療体制を強化するため、独自の協力金制度を創設し、同日から運用を開始した。コロナ患者の外来や往診を行う医療機関に、平日は１件あたり５万円、夜間・休日は１０万円を支給する。
県疾病対策課によると「他県で例をみない県の独自策」。自宅療養中に症状が悪化した患者から連絡を受けた保健所が、外来・往診可能な医療機関を紹介する。
自宅療養中に症状が悪化したり、死亡したりするケースが県内でも発生し、医療体制を充実させるため独自制度を創設。開会中の２月定例県議会に追加提案した補正予算案に１億２千万円を計上した。
父親の精子の中に、子どもの自閉症スペクトラム障害（以下、自閉症）のバイオマーカーとなり得るDNAメチル化可変領域を見つけたとする研究結果を、米ワシントン州立大学のMichael Skinner氏らが発表した。このバイオマーカーを調べることで、自閉症の子どもが生まれるリスクのある男性を特定できる可能性があるという。研究の詳細は、「Clinical Epigenetics」に1月7日掲載された。
今回の研究でSkinner氏らは、自閉症の子どもを持つ男性13人と、自閉症のない子どもを持つ男性13人から集めた精子検体を用いて、エピジェネティクス（DNA塩基配列の変化を伴わずに遺伝子発現を制御する仕組み）、特に、DNAメチル化可変領域に焦点を当てて調べた。DNAメチル化とは、DNA中の塩基の一つにメチル基が付加される化学反応で、遺伝子発現のオン/オフを切り替える働きを持つ。DNAメチル化のレベルが個体間で異なる領域などをDNAメチル化可変領域という。
その結果、自閉症の子どもを持つ父親の精子のDNAに、DNAメチル化可変領域が805カ所みつかり（303カ所ではメチル化増加、502カ所ではメチル化減少）、これらが自閉症の子どもが生まれる可能性が高いことを示すバイオマーカーとなり得ることが明らかになった。
そこでSkinner氏らは、このメチル化可変領域をバイオマーカーとして、精子のサンプルデータだけで、自閉症の子を持つ男性と持たない男性を特定できるかを検証した。18人から採取した精子を用いた2回のブラインドテストの結果は、2例の偽陽性を除き、全て正しく特定され、正確度は90％であったという。
Skinner氏は、「これらのDNAメチル化可変領域をバイオマーカーとして用いることで、父親からその子に自閉症が遺伝するかどうかを評価できる可能性が見えてきた。どの因子が自閉症を促進するかを特定する上でも、大きな一歩だ」と述べている。
はじめに
私は、アメリカのミネソタ州はロチェスターのメイヨー・クリニックで研究留学している放射線科医です。2021年1月12日にPfizer-BioNTech社製のCOVID-19ワクチンを接種したので、その経緯や個人の感想を共有いたします。
ワクチン接種の優先順位
アメリカでは2020年12月中旬頃から SARS-CoV-2に対するワクチン接種が始まりました。まず、米国疾病対策センター（Centers for Disease Control and Prevention: CDC）からミネソタ州に毎週火曜日にワクチンが割り振られて、さらに、ミネソタ州が優先順位に応じてワクチンを州内に割り振りますが、1月16日現在、医療従事者のみが対象となっています（Phase 1a）。メイヨー・クリニックに割り振られたワクチンは、下記の表のように内部でさらに優先順位がつけられ（表1）、接種が行われています。現在は下表の5番目の段階で、私のような研究留学生もここに含まれます。
表1. COVID-19ワクチン接種の院内優先順位
1救急部、介護部門、霊安室で働く職員
2COVID-19外来の職員
3COVID-19の検体を採取する職員、入院患者に関わる職員
4COVID-19のワクチン接種を行う職員、外来、在宅医療の患者に関わる職員
5臨床をサポート（患者接触なし）するテレワーク不可の職員
6その他のテレワーク不可の職員
7テレワーク中の職員
（米メイヨ－・クリニック 1月16日現在）
さて、ミネソタ州全体の話に戻りますが、医療従事者のワクチン接種が終わったら、エッセンシャルワーカーと75歳以上の高齢者（Phase 1b）、65～74歳の高齢者、16～64歳の基礎疾患のある人（Phase 1c）が接種を受ける予定となっています。一般の方のワクチン接種はそれ以降ですが、具体的な時期は未定です。なお、Pfizer-BioNTech社製のワクチンは18歳以上、Moderna社製のワクチンは16歳以上が接種対象年齢となっています。いずれのワクチンも2回接種する必要があり、前者は3週間、後者は4週間の間隔を空けるように推奨されています。
臨床で働く職員が次々とワクチンを接種している中、私の接種はいつ頃かと調べようとしていた矢先にワクチン接種の案内がメールで届いたのは、1月7日のことでした。この時点で、フロリダ州とアリゾナ州にあるメイヨー・クリニックの支部では希望する職員に対するワクチン接種が完了している状態でした。おそらく、ワクチン供給数に対して職員数がミネソタ州のメイヨー・クリニックよりも少ないためと思われます。メールでの通知が届いたらメイヨー・クリニックの患者向けスマホアプリから予約を取るのですが、最短で1月11日の接種でした。ワクチンを接種することに迷いはなかったのですが、家に帰ってからゆっくり予約を取ろうと思い、夜にアプリを開いてみると1月11日の予約は既に埋まっており、1月12日の枠での予約となりました。
接種会場にて
ワクチン接種会場の様子
はじめに情報端末（KIOSK）でチェックインします。ハンドサニタイザーとワイパーも置かれています。
パンデミック前は講演で使用されていたレクチャーホールが、接種会場になっていました。ソーシャルディスタンスを確保するには十分な広さです。会場に到着するとハンドサニタイザーで手を消毒してから、情報端末（KIOSK）で受付をするように案内されました。6フィート（編集部注：約1.8メートル）以上の間隔を保って並ぶように列が整えられていましたが、私の予約した午前11時の時間帯は待ち時間はありませんでした。
氏名や生年月日などを入力すると、事前に予約していた情報が表示され、チェックインが完了します。QRコードの記載された紙を渡され、合計11カ所の接種ブースの一つに案内されました。ミネソタ州のメイヨー・クリニックには2カ所の接種会場がありますが、この会場では約900人が接種予定とのことで、私のワクチン接種を担当してくれた看護師は半日で約50人に接種したとおっしゃっていました（お疲れ様です）。
副反応の説明
書類を見ながら、副反応について説明を受けました。発熱が5人中1人、倦怠感が4人中1～3人に起こり、多くは24～36時間後に改善することを告げられ、改善しない場合は、職員専用の相談窓口に相談するように説明を受けました。軽微な副反応ではありますが、頻度が高いという印象です。副反応の説明を聞いた後でも、COVID-19感染症による健康被害や感染を広めてしまうリスクを天秤にかけて、ワクチン接種を躊躇（ためら）うことはありませんでした。なお、私は該当しませんでしたが、アナフィラキシーの既往がある場合には、経過観察室に30分ほど滞在する必要があると言われました。
接種1時間で頭重感、夕方には痛み
COVID-19ワクチンもインフルエンザワクチンと同様に筋肉内注射ですが、刺した時の痛みはほとんど感じませんでした。接種会場を出て、2回目のワクチン接種を3週間後に予約し、昼食に行きました。ところが、接種から1時間ほど経過した頃から頭重感と眠気を自覚したため、数十分間ソファで休憩しました。これにより、午後の生産性が低下したことは否めません。夕方になると、注射した部位の痛みが強くなってきました。発赤、腫脹、熱感はありませんが、左側臥位になり、注射した左肩に体重がかかると結構な痛みがありました。念のため体温を測りましたが、36.0℃と平熱でした。
翌朝には頭重感や眠気は解消していましたが、注射部位の痛みがさらに強くなりました。着替え、扉の開閉、腕を伸ばして物を取るなどの日常動作で肩を動かすと痛みます。左肩に限局した鈍い痛みで、筋肉痛のような感じです。筋肉痛は広範囲に生じますが、注射部位のみに限局していたので、これまでに感じたことのない変な痛みでした。幸い、翌々日には何事もなかったように消えており、その後の体調はいつもと同じく快調です。ちなみに、私はこれまでのワクチン接種で局所の熱感と軽い痛み以外の副反応症状を感じたことがありません。
参考のために、他の接種した人たちにも感想を聞いたところ、ほとんどの人が、肩の痛みが1～5日くらい続いただけということでした。一方で、ごく少数ながら、翌日に仕事を休むほどの体調不良を感じた人もいました。なお、2回目のワクチン接種後の方が痛みや倦怠感が強いと聞きます。大切な予定が控えている時は、ワクチン接種を避けた方が無難だと思います。
さいごに
社会免疫を獲得するには人口の70％が免疫を保有する必要があるともいわれており、多くの人がワクチンにより安全に免疫を獲得し、流行が収束に向かうシナリオを期待したいところです。メイヨー・クリニックでは、多くの職員がワクチンを接種していますが、中には現時点では接種したくないという人もいます。長期的な副反応も十分に評価されていない状況では、少し様子を見たいというのも頷ける話です。日本でも2月中のワクチン承認・接種開始を目指していると聞いております。ニュースではワクチン接種による重篤な有害事象が強調されている印象ですが、報道とは違った視点からの一個人の体験談として、本記事が皆様の参考になれば幸いです。