やぶしたニュース

音楽プロデューサー、つんく♂さん（４６）の声帯摘出公表をきっかけに、声帯の代わりに食道を振動させて声を出す「食道発声法」に注目が集まっている。声が出なくなれば生活に大きな影響を及ぼす。声帯や喉頭の摘出後、発声法を身に付けた人たちは、声ばかりか「生きがいも取り戻せた」と喜んでいる。

　「お茶を口に含んで空気と一緒に食道に取り込み、『あ』と、声を出してみましょう」

　声を取り戻そうとする人を支援する「銀鈴会（ぎんれいかい）」（東京都港区）の発声教室。「初心クラス」の男性に、自らも声帯を摘出して発声法を習得したボランティアの訓練士が、マンツーマンで指導に当たっていた。週３回開かれる教室には、喉頭がんや咽頭がん、食道がんなどで声帯や喉頭を摘出した約１５０人が通う。

　通常、声を出すためには、吸い込んだ空気を肺から吐き出し、喉頭にある声帯を振動させる。

　同会によると、食道発声法では食道に取り込んだ空気を、げっぷを出す要領で逆流させ、食道の入り口の粘膜を振動させて声を出す。練習を重ねれば、多くの人が１年ほどで会話できるようになるという。

　「最初は母音の発声から始めて、声が出せたら徐々に言葉の数を増やしていきます」と銀鈴会会長の松山雅則（まつやま・まさのり）さん（７１）は話す。松山さんも５８歳の時に喉頭がんで摘出手術を受け、食道発声法で声を取り戻した。

　がんが見つかって治療を受けたが、再発が判明。悩みに悩んで摘出を決断するまでが最もつらかったという。「食道発声法で初めて声を出せた時の喜びは、言葉で言い表せない。それからはどんどん練習が楽しみになった」と振り返る。

　手術で摘出した部位などにより個人差はあるが、スポーツ選手や腹式呼吸に慣れた音楽家は比較的上達が早いという。中には３カ月ほどの練習で会話できるようになる人も。上達すると歌が歌えるようにもなり、歌の発表会も開かれている。

　銀鈴会のような、全国約６０の支援団体を統括する「日本喉摘者（こうてきしゃ）団体連合会」によると、同会所属の喉頭摘出者約７千人のうち、約５千人が食道発声法で会話をしているとみられる。年齢が若いほど習得率が高い傾向があるという。

　下咽頭がんで手術を受け、食道発声法を習得した銀鈴会専務理事の太田時夫（おおた・ときお）さん（７０）は穏やかな声で語る。「教室で同じ境遇の仲間と練習に励んでいるうちに、不安や孤独感は消えていった。声を再び出せるようになり、生き生きと生活できるようになりました」

　※声帯摘出後の発声方法

　食道を振動させる食道発声法の他に、電動式の人工喉頭を喉に当てて振動を音声に変換する方法、気管と食道を結ぶシャント手術で発声する方法がある。食道発声法は比較的自然な発声が可能で、器具に掛かる費用が必要ないといった利点があるという。

中年期に過体重あるいは肥満だった人では、正常体重または低体重の人に比べ認知症を発症しにくいことが、200万人近くを対象とした大規模研究結果から示された。

　過体重者や肥満者では、正常体重者に比べ15年後の認知症発症率が30％低かった一方、低体重者は正常体重者より認知症発症率が34％高いことが分かったという。

　研究を主導したスペインOXON Epidemiology社のNawab Qizilbash氏は、「過体重者や肥満者の認知症リスクが抑制されるとは予想外だった」と述べている。

　ただし、今回の後ろ向き研究は肥満と認知症リスク低下の関連を示しただけであり、因果関係を示したわけではない。

　同氏はまた、本研究では過体重者や肥満者における早期死亡リスク上昇がみられたことを踏まえれば、今回の予備的知見に基づいて認知症予防を体重増加の言い訳にすべきではないと指摘。「過体重や肥満に認知症予防効果があるとしても、その便益を得るだけの長生きはできないかもしれない」と述べている。

　「The Lancet Diabetes & Endocrinology」オンライン版に4月9日掲載された報告によると、今回の検討では、研究開始時に平均55歳だった英国の成人約200万人について、医療記録を約20年分解析した。15年間の追跡期間中に4万5,500人が認知症を発症していた。

　解析の結果、体重と認知症発症との関連は、被験者の生年や診断時年齢を調整後も認められることが分かった。認知症の危険因子として知られる飲酒や喫煙といった因子は、この結果にはほとんど影響していなかった。

　Qizilbash氏は、この関連性についての生物学的な説明はなく、さらなる研究が必要であるとしながらも、この知見からアルツハイマー病やその他の認知症の治療や予防への道が示される可能性があると説明。

　「認知症の発症機序や治療法開発に新たな考察を提供できる可能性がある。医師や公衆衛生の研究者、政策立案者も認知症ハイリスク者を特定する方法について再考が必要かもしれない」と述べている。

　この結果について同誌に付随論説を著した米ニューヨーク州立大学（SUNY）ダウンステート医療センター（ニューヨーク市）のDeborah Gustafson氏は、中年期の体重が15年後の認知症リスクに反映されるのかという点に疑問を提示。

　「解析対象数は多いが、方法論における疑問を考えるとこの結果が最終的な結論とはいえない。さらなる検討が必要だ」としている。

　病院から２０１３年度に報告のあった子どもの誤飲事故について、薬がたばこを抜き初めて最多となったと、調査した厚生労働省が発表した。

　親が目を離したすきに薬をテーブルや冷蔵庫から取って誤飲する子どもが多く、「保護者は手の届かない場所に薬を置くように」と厚労省は呼びかけている。

　指定する９病院の小児科が対応した誤飲事故を集計した。事故は５３１件で、うち医薬品と医薬部外品が９６件（１８％）でトップだった。調査が始まった１９７９年度以降、最多はたばこが続いていた。

　薬を誤飲した約３割で眠気や吐き気などの症状が表れた。年齢別では、自分でふたや包装を開けられるようになった１～２歳が７割を超えた。

　具体的な例では〈１〉精神神経用薬を飲み意識障害となり１週間入院した〈２〉母親のバッグから取り出した風邪薬を最大で１４錠飲み２日入院した――などがあった。

　その他上位は、たばこ９４件、ビニールなどプラスチック製品６０件、おもちゃ５１件だった。

ファイル 4003-1.pdf

今回は、介護保険改定についてです。

Machado GC,et al.Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials.BMJ. 2015 Mar 31;350:h1225.

　脊椎痛および変形性関節症へのアセトアミノフェンの効果を、無作為化プラセボ対照試験13件のシステマティックレビューとメタ解析で検証。アセトアミノフェンは腰痛の疼痛強度および障害の軽減または生活の質の改善に無効で、変形性膝・股関節症の疼痛および障害に対する効果は有意だが臨床的意義がないことを示す質の高いエビデンスが得られた。

【原文を読む】
British Medical Journal

高齢者宅から薬が大量に見つかる事例が目立っている。「残薬」と呼ばれ、多種類を処方された場合など適切に服用できず、症状の悪化でさらに薬が増える悪循環もある。年４００億円を超えるとの推計もあり、薬剤師が薬を整理し、医師に処方薬を減らすよう求める試みが広がる。

　大阪府忠岡町の女性（７８）宅を訪れた薬剤師の井上龍介さん（３９）は、台所のフックにかかった１０袋以上のレジ袋を見つけた。「ちょっと見せて」。中は全部、薬だった。

　胃薬や血圧を下げる薬、血糖値を下げる薬、睡眠薬――。１０年ほど前の日付の袋に入った軟膏（なんこう）もあり、冷蔵庫にインスリンの注射薬が入れっぱなしだった。錠剤は１千錠を超え、価格に換算すると１４万円超にのぼった。

　井上さんは昨夏、女性を担当するケアマネジャー上（うえ）麻紀さん（３７）の相談を受けた。上さんによると、女性は糖尿病や狭心症などで３病院に通い、

１５種類の薬を処方されていた。適切に服用しなかったので糖尿病は改善せず、医師がさらに薬を増やし、残薬が増える悪循環に陥っていた。

　「高齢で認知能力が落ちている上、３人の主治医が処方する薬が多く、自己管理が難しかったのだろう」。井上さんはみる。

　残薬は使用期限前で、保存状態が良ければ使える。井上さんはそうした薬を選び、曜日別の袋に薬を入れる「服薬カレンダー」に入れ、台所の壁にかけた。約３カ月後、寝室から約２５万円分の薬も見つかり、薬の種類を減らすため主治医の一人に相談し、ビタミン剤の処方を止めてもらった。

　在宅患者や医療関係者に薬の扱い方を教える一般社団法人「ライフハッピーウェル」（大阪府豊中市）の福井繁雄代表理事によると、１日３食分の薬を処方されながら食事が１日１食で薬がたまる高齢者や、複数の薬を処方され「何をどう飲めばいいか分からない」と９０日分も残薬があった糖尿病患者などの事例が各地から報告されている。

　日本薬剤師会は２００７年、薬剤師がケアを続ける在宅患者８１２人の残薬を調査。患者の４割超に「飲み残し」「飲み忘れ」があり、１人あたり１カ月で３２２０円分が服用されていなかった。金額ベースでは処方された薬全体の２４％にあたり、厚労省がまとめた７５歳以上の患者の薬剤費から推計すると、残薬の年総額は４７５億円になるという。

　慢性病の患者を診ている医師４２１５人が回答した日本医師会のアンケート（１０年）でも、３６％が「患者の飲み忘れや中断で症状が改善しなかったことがある」と答えた。

　医師で日本在宅薬学会の狭間研至理事長は「薬を飲んでいない患者に、飲んだことを前提に対応しているわけだから、治療自体が崩壊する。薬代も無駄になる」と話す。薬の処方が必要以上に膨らめば、社会の高齢化が進むなかで医療費の拡大も危惧されるという。

　残薬を減らすため厚生労働省は昨年、薬剤師が受け取る調剤報酬の規定を改訂した。「薬剤服用歴管理指導料」の条件の一つに、薬の飲み残しがないか調剤前に確かめることを盛り込んだ。

　ただ、店頭で薬剤師が口頭で尋ねるのが大半で、厚労省医療課は「家まで行って服薬を管理するなど、薬剤師がどれだけ在宅医療に踏み込むかが検討課題」と話す。

　各地では対策が始まっている。福岡市薬剤師会は「節薬バッグ運動」を進める。市内３１薬局で１２年、バッグ１６００枚を患者に配って残薬の持ち込みを呼びかけたところ、約３カ月で患者２５２人が約８０万円相当の残薬を持ってきた。薬剤師が整理し、安全性が確認された約７０万円分の薬を使ってもらった。

　１３年には参加薬局を約６５０薬局に拡大。小柳香織担当理事は「残薬は調べると想像以上。今後も飲み残しを持ち込んでもらい、残薬を減らしたい」と話す。

◇「切る」前から術後管理まで

　初めて心臓手術を執刀してから今年で２７年目、経験した手術数はまもなく７０００例です。自分の執刀ではないものの管理面などで接した患者も含めると１万例を超えました。

　振り返れば、本当に多くの患者の皆さんに命を預けられたものだと身震いし、同時に心から感謝しています。中には期待以上の健康を回復された方も多い半面、少ないながらも手術をきっかけに健康状態が悪化した方、亡くなられた方もいます。亡くなられた患者の皆さんには本当に申し訳なく思い、わびて済むことではありませんが、改めておわびと合掌をした上で、このコラムを始めさせていただきたいと思います。

　読者の皆さんは、外科では何でも手術で治そうとしていると考えるかもしれませんが、外科医の仕事は手術だけではありません。患者にとって本当に手術が必要か、予定される手術に耐えられる状態かを専門家として検討することも外科医の仕事です。特に、７５歳以上の高齢者では体力が低下するので、心臓手術という「人生の一大事業」に耐えられるかどうかを判断しなければなりません。現在は多くの症例から検証された手術の危険性を客観的に示す「リスクスコア」が発達しています。高リスクと判断されても手術しか選択肢がない場合は、体力・気力・意欲向上を目的とした術前のリハビリを計画することも外科医の仕事です。

　しかし、いよいよ手術となれば、外科医は慎重かつ大胆にメスを振るいます。術前の診断で見落としがないかを術野（手術する目に見える部分）で確かめながら、心臓外科では機能障害を起こした部分をよみがえらせて元気な心臓を取り戻すようにします。術野で疾患と症状のつながりを発見し、修復できたときの喜びは格別です。手術中、まだ麻酔がかかっている患者の方が元気で退院される姿が思い浮かぶほどです。

　心臓外科手術のポリシーは「早い、安い、うまい」の三拍子ですが、患者への対応や手術は早く、費用負担、薬剤や医療材料の無駄は少なく、さらに高いレベルの修復と痕が目立たない傷口を目指します。

　手術後の管理も大切です。検査結果の解釈や傷の治り具合だけではなく、術後に患者の方が社会復帰するレールにきちんと乗ったかを大局的に判断します。また、周りへの気遣いのため悪くなるきっかけを患者本人が我慢して黙っていないかどうかを聞き出すことも重要で、この役割は世間話に慣れたベテラン外科医が担います。このように一気に回復に向かうポイントを逃さず、患者の皆さんが前向きに社会復帰できるようにするのが今の私の役目です。

　患者一人一人、手術内容によって入院生活は変わり、若い方と高齢者では大きく異なります。それでもいつか手術したことさえ忘れて健康を取り戻し、思い通りの生活ができる。そんな日を取り戻してもらうために働く毎日は、忙しくてもとても充実した日々と感じています。

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　■人物略歴

　◇あまの・あつし

　１９５５年生まれ。埼玉県出身。８３年日本大医学部卒。亀田総合病院、新東京病院などを経て、２００２年から現職。１２年に天皇陛下の心臓バイパス手術を執刀したことで知られる。

８４歳の女性。２年ほど前から食後の激しい嘔吐（おうと）に悩まされてきました。ひどい時は３、４日、水分もとれず、点滴を受けるほどでした。内視鏡検査では胃に異常はなく、逆流性食道炎と診断されました。薬で小康状態を保っていますが、また起きないかと心配です。（神奈川県・Ｓ）

　■答える人　鈴木秀和（すずきひでかず）さん　慶応大学准教授（消化器内科）＝東京都新宿区

　Ｑ　逆流性食道炎とは。

　Ａ　胃から胃酸や食べ物が逆流して、食道に炎症を起こした状態です。主な症状には胸やけや胸の痛み、げっぷ、嘔吐（おうと）があります。「酸っぱい味がする」と言う人もいます。相談者のように、食道の下に炎症のない場合も含め、総称して「胃食道逆流症」と呼びます。男性では中年以降、女性では更年期以降によく見られます。

　Ｑ　原因は。

　Ａ　胃の動きが悪くて食べ物が十分にためられない時や、胃から十二指腸に食べ物が下りない時に、起きやすくなります。胃や食道の筋肉がゆるんでも起きます。肥満や猫背の人もおなかに圧力がかかり、逆流症状が出やすくなります。

　Ｑ　調べる方法は。

　Ａ　内視鏡で食道の炎症の有無をまず調べます。胃や食道、十二指腸などに腫瘍（しゅよう）があって食べ物を通りにくくしていないかも確認します。

　Ｑ　治療法は。

　Ａ　胃酸を減らすプロトンポンプ阻害薬を使うのが一般的です。ほとんどの人が改善します。胃もたれやげっぷがつらい人には、胃の動きをよくする薬を使います。

　Ｑ　相談者は再発しないか心配しています。

　Ａ　薬で症状が治まっても、不適切な食生活を続けていると、ぶりかえす可能性はあります。どんな時に症状が出たかや、食べた物、量を毎日記録すると、見直す点がわかってきます。規則正しく食事をとり、食後３時間は横にならないようにします。あんこや生クリーム、チョコレート、サツマイモ、穀類など糖分・油分が多い食事は避けましょう。食べ物は細かく刻むと消化しやすくなります。