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後期高齢者医療制度：保険料の特例廃止　半数以上が負担増

　政府は、後期高齢者医療制度の保険料を特例で軽減する措置を早ければ２０１６年度から段階的に廃止する。これによって、加入者約１６００万人の半数を超す約８６５万人で負担が増し、最終的に保険料が３０倍に膨らむ人も出てくる。制度見直しが保険料にどう影響するのか、年収別に整理した。

　７５歳以上の後期医療の保険料は、全員が支払う「均等割り」と、一定の年収を超す人が支払う「所得割り」からなる。本来の減額制度として、低所得者（約７１４万人）には、収入に応じて均等割りを２割、５割、７割の３段階で軽減する仕組みがある。

　さらに７５歳になるまで家族の扶養を受けて保険料を納めていなかった人（約１７４万人）は２年間に限り、収入にかかわらず均等割りが５割減となり、所得割りは全額免除される。

　厚生労働省が廃止を検討しているのは、こうした減額制度に上乗せした特例部分だ。均等割りが本来なら７割減の人には現在、特例で９割減か８・５割減という恩恵がある。７５歳になるまで扶養を受けていた人も９割減だ。一方、所得割りは一定年収以下の約１４５万人（うち約２３万人は均等割りも軽減）が５割減になっている。

　特例が全廃されると、夫婦世帯（妻の年金収入８０万円以下）の場合、夫の年金が年８０万円なら、夫婦とも毎月の保険料は今の３７０円から３倍の１１２０円に上がる。年金が１５０万円だと保険料は５６０円から１１２０円に倍増。夫の年金が２５０万円で、７５歳になるまで扶養を受けていた妻は現在３７０円の負担が５倍の１８７０円に増える。

　以前に扶養を受け、現在は１人暮らしで年金が２５０万円ある人の場合、特例廃止に加えて本来の軽減措置が２年後になくなると、保険料は３７０円から３０倍の１万９３０円にはね上がる。

厚生労働省は２２日の中央社会保険医療協議会（中医協）で、保険診療と保険外の自由診療を併用する「混合診療」を拡大する「患者申出療養」（仮称）について、将来的にも保険適用の見込みがない治療は対象外とするなど制度運用の考え方を示した。

　患者申出療養で安全性や有効性を確認できた治療は保険適用を目指すことになっており、美容目的などの場合を対象外とすることを想定している。中医協は今後、対象外の治療を具体的に議論し、制度の骨格を年末までにまとめる。厚労省は来年の通常国会に関連法案を提出し、２０１６年からの実施を目指す。

　委員からは、患者が新たな医療を受けられる可能性を制限しないよう「明らかに見込みがない場合だけを対象外とするべきだ」との指摘が出た。

　また、患者が相談しやすいよう、臨床研究中核病院に専用の窓口を設けることや、国が安全性・有効性を確認する審査は原則６週間の期間にこだわらず、慎重に行うべきだとの意見が上がった。

　厚労省は、副作用の可能性や厳密な管理が必要なリスクが高い治療は、臨床研究中核病院など１５カ所程度だけで実施し、それ以外の治療はほかの病院にも広げるとの考えも提示した。

県立の４病院で昨年度、患者に実害を与える前に誤った医療行為が発見された「ヒヤリ・ハット」事例の報告件数が、前年度比１７％減の３２３０件となった。実際に発生した医療事故は６％増の９４０件となったが、ヒヤリ・ハットとの合計では１２％減の４１７０件で、調査を開始した２００５年度以降、初めて減少に転じた。県病院局が発表した。

　調査対象の４病院は心臓血管（前橋市）▽がん（太田市）▽精神医療（伊勢崎市）▽小児医療（渋川市）の各センター。発生が最も多かったのは火曜日、時間帯は午前１０～１１時台だった。内容別では薬を投与する「与薬」が１７・１％で最多で、直接的な医療行為以外の「観察」が１４・２％、「転倒・転落」が１２・７％の順だった。

　医療事故の具体例では、ミルクアレルギーの疑いのある子どもにミルクを与え、重度のアレルギー反応「アナフィラキシー」を生じさせた事例があった。スタッフ間で情報が共有されていなかったことが要因という。このほか、車椅子の患者が移動時に転倒して骨折したり、投与禁止となっていた解熱剤を誤って投与したりする事例もあった。死亡事例は入院中の自殺と術後の合併症の２件で、家族の了解が得られていないとして詳細は公表していない。

障害者の医療費の一部を国や市町村が負担する自立支援医療制度で、１６道府県の２３５市町村が２０１２年度、計約４億２５００万円を過大支給していたことが会計検査院の調べでわかった。

　障害者のうち腎不全で人工透析を受けている人は、医療保険の特定疾病制度が優先適用され、医療費のほとんどが保険で賄われるが、市町村が制度をよく理解せず、保険で賄われる分を差し引かなかった。検査院は１７日、過大支給分の回収と制度の周知を厚生労働省に求めた。

　検査院が１２年度の自立支援医療費を調べたところ、京都、長崎、山梨など１６道府県の２３５市町村は、本来、特定疾病制度により保険金が支払われるはずのケースでも、自立支援医療制度に基づき医療機関から請求された通りの額を支給していた。市町村側が請求内容の確認を怠っていたとみられる。

萩市の山あいの里に、平屋建ての市国民健康保険むつみ診療所が、ひっそりとたたずむ。常勤医師は、所長の前川恭子さん（４６）１人だけだ。女性医師としての誇りを胸に、地域医療を支えて１３年になった。１２月には、「第１回やぶ医者大賞」を受ける。

　「やぶ医者大賞」は、兵庫県養父（やぶ）市がへき地で頑張っている医師を顕彰するために創設した。「やぶ医者」の語源が「養父にいた名医」であったことにちなんだものという。前川さんは「推薦してくれた医師が自分のことを陰で評価してくれた。受賞はめっちゃうれしい」と喜ぶ。

　東京に生まれ、１歳のころ、父を亡くした。母の郷里、萩市に戻ったが、暮らし向きは厳しかった。そんなころ、テレビアニメ「母をたずねて三千里」に登場する「お金を取らない医師」にひかれた。進路担当の先生から「自治医科大に進めば学費は不要」と教えられ、医師の道へ進んだ。

　へき地の診療所は「教育の場」でもある。毎年、山口大の医学生が実習でやって来る。問診や血圧測定をしたり、訪問診療や小学校の健診に同行したり。前川さんは、医学生たちに地域医療に携わることを求めたりはしない。だが、実習を終えた学生が「地域医療への思いが強くなった」と言ってくれたときは「うれしい」という。

　診療所に勤めながら、自身の子育てにも力を入れてきた。代わりの医師がいないため、子どもを理由に診療所を休むことは難しい。だが、前川さんは、患者たちの状態を把握したうえで、あえて休みを取ってきた。診療所におけるワーク・ライフ・バランスの実践だった。

　老人ホームなどの入居者に対するアンケート調査で、日常生活の関心事で一番にあげられるのは、食事といいます。高齢者にとって、食べることは何よりの楽しみです。

　Ｚさんは７０歳を過ぎた女性で、脳梗塞（こうそく）で倒れました。一命は取り留めたのですが、左半身不随と認知障害が残りました。嚥下（えんげ）も困難となり、直接胃に栄養を入れるための胃ろうが作られました。病状が安定したので、急性期病院から回復期リハビリ病院に転院となりました。転院当初は、ほとんど寝たきりの状態で、表情も乏しく、意思疎通もはかれない状態でした。

　摂食嚥下の専門家である言語聴覚士（ＳＴ）と栄養サポートチーム（ＮＳＴ）が協力して、Ｚさんの嚥下訓練を始めることになりました。まず、レントゲン透視を用いて、嚥下状態を評価すると、水分ではむせるものの、ゼリー状のものは、何とか飲み込むことができました。ゼリー状の栄養食を少しずつ試みることにしました。

　寝たままでは飲み込みができませんので、座位になる訓練から始める必要がありました。座った状態で、ゆっくりと、ＳＴがゼリー食を食べさせました。日に日に食べる量が増えました。１カ月ほどで、柔らかいものなら嚥下できるようになり、表情が明るくなりました。簡単な会話も可能となりました。自助食器を使って、利き腕の右手で食べる訓練も始めました。ＮＳＴは必要な栄養量を計算して、胃ろうからの注入を減らしてゆきました。

　さらに１カ月ほどたった頃には、時間をかけて全粥（ぜんがゆ）刻み食を完食するまでになり、胃ろうは必要なくなりました。この頃には、夫が来ると、自分から会話を交わすようになりました。嚥下訓練を続けながら、車椅子にも挑戦しました。

　リハビリの効果もさることながら、食べることの喜びが、めざましい回復につながったように思います。半年後には、毎食にかかる時間が３０分以内となりました。車椅子での自力移動も可能となり、退院の日を迎えました。夫は「こんな日が来るとは奇跡としか思えません」と言って、病院を後にしました。

１０人が死亡した福岡市博多区の安部整形外科の火災から１１日で１年。火災をきっかけに初期消火に有効なスプリンクラーの必要性が指摘された。国は病院や有床診療所に対する設置義務の拡大に動き、補助金も創設したが、普及は思うように進まない。経営が苦しい有床診療所が求める低コストの「簡易型スプリンクラー」の設置基準などを定める法令整備が遅れ、ブレーキをかけている実態がある。

　昨年１０月１１日未明に火災が発生した整形外科にはスプリンクラーの設置義務はなかったが、未設置だったことが被害拡大につながったとの指摘が相次いだ。

　このため総務省消防庁は７月、消防法施行令などの改正案をまとめ、２０１６年４月から自力避難が困難な患者がいる病院と有床診療所は面積にかかわらずスプリンクラー設置を義務化、簡易型スプリンクラーも一定面積以下の施設に設置を認める方針を示した。既存施設には１０年間の経過措置を設ける見込み。

　厚生労働省もスプリンクラーを設置する医療機関に１平方メートル当たり１万７千円の補助金を出すことを決め、昨年度の補正予算には約１００億円を計上した。

　従来型のスプリンクラーの設置には１平方メートル当たり３万５千円前後かかり、施設側に数百万円もの負担が生じるケースが多い。全国有床診療所連絡協議会は、コストが従来型のほぼ半分で済む簡易型を認めるよう国に働き掛けてきた。

　厚労省は６月末、簡易型を含め、申請があった約２１００施設のうち約６００施設に助成を内示。ただ、消防庁は当初、簡易型の設置基準などを盛り込んだ改正消防法施行令などを８月中に公布予定だったが、「条文の調整」を理由に遅れている。このため、施設側と消防署との事前協議が進まず、内示後も着工できないケースが多いようだ。

　福岡市や長崎市は「法令が公布されるまでは、判断のしようがない」と説明。鹿児島市は、今後、設置基準などが変わる可能性があることを説明した上で、施設側との事前協議に応じるとしている。

　関係者の間では、法令整備後に設置希望が集中した場合、業者の施工能力の限界から対応が遅れることへの懸念も漏れる。

　一方で、有床診療所連絡協で防火担当理事を務める田坂健二医師（福岡市）のもとには、内示を受けた全国の医師から「補助枠を大幅に超える工事見積もりで困っている」という相談が連日寄せられている。簡易型でも、想定外に多額の自己負担が必要な見積もりを示す業者もあるという。

　３割が赤字経営とされる有床診療所には死活問題。同連絡協は「多額の負担が必要なら、いったん補助金を辞退するように」と呼び掛けざるをえない状況だ。

　火災はきょう起きるかもしれない。田坂医師は「患者の安全が第一だが、厳しい経営状況の中で借金を抱えるようでは入院受け入れをやめる施設が出かねない」と、早期の解決を訴える。

厚生労働省は３日、介護サービス事業所の今年３月の経営実態を調査した結果を発表した。収入に対する利益の割合である「収支差率」は、大半のサービス類型で５％を超えた。厚労省は「おおむね安定的な経営と言える水準だ」と分析。２０１５年度の介護報酬改定の基礎資料となり、引き下げを求める圧力が強まりそうだ。

　職員の給与は一部を除いて３年前調査に比べて改善した。処遇改善に取り組んできた効果が一定程度出た。

　収支差率が１０％を超えたのは、認知症グループホーム（１１・２％）や通所介護（デイサービス）（１０・６％）など。特別養護老人ホーム（特養）は定員３０人以上の施設で８・７％、定員２９人以下の小規模施設でも８・０％と高い水準だった。

　ケアマネジャーが介護利用計画を作る居宅介護支援は、前回より１・６ポイント上がったもののマイナス１・０％と低迷。１２年４月に新たに始まった「２４時間地域巡回型サービス」も０・９％と低かった。

　看護と介護の職員の平均月給は、定員３０人以上の特養では約３２万６千円と３年前から約２万２千円増えた。訪問介護は約３万５千円上がって約２５万９千円、通所介護も約３万円増の約２５万７千円だった。一方、介護型療養病床では約３千円下がって約３４万円となった。

　調査は全国の３万３３３９事業所を対象に実施。うち４８・４％に当たる１万６１４５事業所から有効回答を得た。

　※介護報酬改定

　介護サービスを提供する事業者に支払われる費用の公定価格の見直しで、原則３年に１度実施される。報酬が上がれば、介護現場は質の向上につながると期待する一方で、利用者や国の負担が増え、保険料のアップにもつながる。２０１５年度の改定では、不足する介護職員の確保に向け、どれだけ賃金の改善につなげられるかが焦点となる。