やぶしたニュース

新型コロナウイルス感染症（以下、Covid-19）の緊急事態宣言の間、国民の皆さまにおかれましては、不安な日々を過ごされたと思います。幸にして最初の流行期を乗り切ることができました。感染拡大防止には３つの密（密閉・密集・密接）の回避が有効だと思われます。ここではCovid-19の発症や重症化を予防する対処方略の一つとして、歯と口の健康維持の重要性を解説したいと思います。
　口腔清掃を怠ると細菌や毒性物質が上皮細胞を破壊します。これが日本人の８割が罹患している歯周病の始まりです。歯周病になると細菌や毒性物質が血管から全身に拡散します。米国の報告では、歯磨き停止試験で56％の若者がエンドトキシン血症※を発症しました。しかし、その後の口腔清掃により回復しています。別の報告では、歯周病患者は食品を噛むだけで最大で40％がエンドトキシン血症を起こしました。また、リンゴをかじるだけで血液培養で細菌が検出される病態である菌血症を発症する歯周病患者もいます。歯科疾患が原因で菌血症やエンドトキシン血症を発症している人に新型コロナウイルスが感染すると免疫暴走（サイトカインストーム）の危険性が増加します。
　また、唾液１mLあたり１億個の細菌が含まれていますので、唾液の誤嚥も肺炎（誤嚥性肺炎）に関係します。Covid-19の治療では抗生物質の投与も行われますが、副作用として腸管防御力が低下するのは避けられません。そのときに唾液の細菌が腸に定着すると腸管の変調による炎症拡大を招きます。
　以上をまとめると、歯と口の細菌や毒性物質は、循環器、呼吸器、消化器の３方向へ拡散し、ほぼすべての臓器に慢性炎症を起こします。平時ではそれが生活習慣病の危険因子ですが、緊急時では免疫暴走、細菌性肺炎あるいは敗血症（感染症による死亡につながる重大な臓器障害）の危険因子になります。そこで、国民の皆さまが歯と口の健康維持の重要性を理解し、菌血症とエンドトキシン血症を予防して、新型コロナウイルスの感染に備えることが大切です。

電力会社の関連団体や企業の職員を名乗る人物が、配電盤などの点検を名目に訪れ、金をだまし取ろうとするケースが、新潟県長岡市内の歯科医院で相次いでいることが１０日分かった。関係機関が注意を呼び掛けている。

　東北電気保安協会長岡事業所によると、７月中旬から８月上旬にかけて、少なくとも５件のトラブルを確認した。いずれも実在しない団体などの職員を名乗る人物が歯科医院を直接訪問。最終的にブレーカーの購入を勧誘するケースが多いという。

　市内のある歯科医院によると、７月下旬、電力会社の関連団体を名乗る人物から「配電盤の点検が必要」と電話があった。８月に入り、３０～４０代の小柄な男が医院を訪れ、１０分ほど点検。「契約を変更すれば５０００円ほど安くなる」とし、現在の契約内容を尋ねてきた。

　さらに必要のないブレーカーの設置を勧めてくるなど不審な点があったことから、職員がその場をやり過ごし、警察に通報した。

　東北電気保安協会新潟事業本部によると１０日現在、同様の電話は長岡市外では確認されていない。長岡署は「不審な電話があったら警察に通報してほしい」と呼び掛けている。

推奨される摂取量はどのくらい？
　フレイルやサルコペニアの予防・改善には、筋肉量、筋力、身体機能と強く関連するタンパク質を十分に摂取することが重要です。高齢者（６５歳以上）のタンパク質の推奨量は体形や身体活動量にかかわらず、男性は１日に６０ｇ、女性は５０ｇを下限としています。言い換えれば、1日に体重１㎏あたり１．０ｇ～１．２５ｇ以上のタンパク質を摂取する必要があるということ。一見簡単なようですが、今元気な地域在住高齢者でさえ、多くは１ｇ／㎏体重／日も摂れていないのが現状です。
　では、タンパク質は食材にどのくらい含まれているのかというと、肉類の場合、鶏ささみ（若どり・生）１００ｇで２３．９ｇ。和牛ヒレ（生）１００ｇで１９．１ｇ。調理方法などにもよりますが、５０ｇ以上のタンパク質を摂るには軽く２５０ｇ程度の肉を食べなければならない計算になります。

フレイルやサルコペニアの予防・改善には栄養が必要
　健康を保つためには、さまざまな食品群の食品・食材を満遍なく食べることが大切です。しかし、高齢になると病気や加齢による食欲不振から食事量が減ったり、偏った食事になったりすることで、実は必要なエネルギーや栄養素を十分に摂れていないことが少なくありません。
　栄養不足は筋肉量が減少するサルコペニアの原因にもなり、サルコペニアによって基礎代謝量が低下し、エネルギー消費量が減れば、食欲や食事量も低下して低栄養となり、さらに活動度が落ちるという悪循環（フレイル・サイクル）へとつながります。要介護状態になるリスクを減らすためには栄養が必須なのです。

食欲や口腔機能の低下などによって１回の食事量が減ってきたという人は、間食の回数を増やして１日のエネルギー摂取量を補うようにしましょう。間食には、エネルギーとタンパク質を摂取できる乳製品、卵、豆類がおすすめ。油を多く含みエネルギー確保ができるクッキーやチョコレート、パンも適しています。
　例えば、普段のおやつを「煎餅とお茶」から「あんパンと牛乳」の組み合わせにするだけでも栄養価はかなり変わります。牛乳は脂質が多くカロリーが高いうえにタンパク質やビタミンＤが摂れ、水分補給にもなります。あんの原料である小豆にはタンパク質が豊富に含まれています。間食によって血中のアミノ酸濃度の変動が抑えられる（食事と食事の間にアミノ酸濃度が下がらない）とタンパク質合成能も高くなるので、この組み合わせのおやつは高齢者にとって最強といえるのです。

　飛龍。松本氏と話してまず持ったのはこのイメージだ。この若き高級官僚は、水を得た魚のように厚生労働省、新潟県と飛び回っている。世を睥睨し全体を見ながら、近づけばその鱗には無数の傷がついている。以前ここで対談させてもらった、同じ厚生労働省医系技官の堀岡伸彦氏はどこからどうみても猛虎だったが、今回の松本氏は飛龍だ。なんとなく、二人の対決を見てみたい、など勝手なことを考える。

　それにしても私の出会う官僚たちはみな、どうしてこうもエネルギーに満ちあふれているのだろうか。個人的な知人が厚生労働省以外の省庁にもいるが、その人間もマグマの塊のようだ。こういう人が、この国の制度を考えて作り、問題を解決し続けているのだと思うと大変心強く思う。それも、私たち臨床医よりもはるかに安い給料でだ。城山三郎の小説「官僚たちの夏」でも、日本という国のために心を尽くして悩み抜く官僚たちの姿が描かれる。時代は少し前だが、あれはけっこうリアルだと知人の官僚は言っていた。

　松本氏に伺いたかったのは、官僚がどんな仕事をしているのか、ということだ。答えは非常に明快で、「官僚は問題解決が仕事」とのこと。なるほど、問題解決の能力を磨けば、1、2年で部署がコロコロ変わっても同じスキルが積まれていくのだろう。臨床医とはかけ離れた仕事内容で、とても面白そうである。対談では聞けなかったが、「関係者の説得」では裏技や寝技も使うのだろう。教科書的であればあるほど高い能力になり、良い結果を生み出す臨床医とはまた違う。

　医系技官は数年おきに部署を変わるが、その度にまずやることは2次情報に当たることだという。「広く浅く学んでから、詳しい情報を入れ」、その上で「鍵になる人に聞きまくる」という態度はとても学びになった。そんなこと、あまりやっていないなあ、と自戒する。今自分がやっている臨床研究では、京大公衆衛生大学院で広く浅く学び、詳しい情報もまあ入れたのだが、「鍵になる人に聞きまくる」ことは全然やっていない。もっとそういうアクションも取っていかねば。

　それにしても驚いたのは、2014年度の診療報酬改定で胃瘻造設術の保険点数を下げる仕事に松本氏が携わっていたことだった。ご存知の読者の方も多いと思うが、あの頃、胃瘻造設術まわりがドル箱になり一斉に消化器内科医、外科医が胃瘻を作りまくったのだ。その後点数が下がり、同時期に胃瘻への批判も高まったこともあり急速に廃れた印象がある。もちろん今でも必要な患者さんへは作られているが、乱造と言われていた当時の胃瘻フィーバーは私もおかしいと感じていた。療養病院へ行けば、10人中８、９人は胃瘻の入った高齢者だった。日本の医療は規制産業で、非常に強い「政策誘導」がある。保険点数が高くつけば人が集まり専門施設が立ち、充足したところで点数が下がるとプレイヤーが去り程良い塩梅となる。この胃瘻がいい例だ。それも良し悪しである。

　松本氏の人生を考えた。臨床医を3年、その後、医系技官として厚生労働省に入省し、ハーバード大で公衆衛生を学び新潟県への出向。すぐにまた厚生労働省に戻るのだろう。そこでいろいろな部署でのキャリアを積み、どこを目指していくのだろうか。

　いや、そんなことはあまり考えていないのかもしれない。その場その場で全力を尽くし、泥臭くのたうち回ってめざましい結果を出していく。それにただただ夢中になっているのかもしれない。ふと、そう思った。翻って自分の来た道を振り返る。外科医をずっと続け、大腸癌の専門家として技術を高め続け、ロボット支援手術など新しい技術を取り入れ、ひたすらその道を追い求める。

　全く違う二つの道だが、こんなところでクロスしたのはただの偶然か。いつかコロナが明けたら酒でも呑みに行きたい。

　臨床医の給与が下がることについても、松本氏は触れた。これを読む若手医師の皆さんへは、「従来の臨床＋αをしないと、コモディティになってしまう」というセリフをよくよく覚えておいていただきたい。医師の人数が相対的に増え、さらに「超長時間働ける」スキルが働き方改革で使えなくなるなどすれば、医師の能力はさらに均てん化される。誰でも同じになり、差別化ができなくなることをコモディティ化と言う。もはや医師というライセンスだけで1500万円を超すような高給は期待できなくなるのだ。自分にもしっかりと言い聞かせつつ、本対談を振り返った。

　米国のAdolescent Brain Cognitive Development研究のデータを用いて、摂食障害がある9-10歳の小児1万1718例に併存する精神疾患を検討した。

　その結果、摂食障害のある小児は、摂食障害のない小児と比較すると、精神疾患の同時発症が実質的に多かったが、大うつ病性障害または外傷後ストレス障害の診断を受けた小児との比較では同じ傾向は見られなかった。摂食障害のある小児で最も一般的な併存疾患は、不安症（71.4％）、注意欠陥/多動障害（47.9％）、秩序破壊的/衝動制御障害（45.0％）、気分障害（29.6％）、強迫性障害（28.8％）で、概ね既報と一致していた。

　　●果物や野菜、オリーブオイル、ナッツ類、豆類、未精製穀物を　　　
　　　毎食使用。
　　●乳製品や肉よりも魚を多く使う
　　　（牛肉、豚肉、菓子は月に数回程度）。
　　●食事と一緒に適量の赤ワインを飲む。